KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN VOKASI
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon (021) 5725061, Faksimile (021) 5725484
Laman www.vokasi.kemdikbud.go.id

Nomor : 1152/D2/KP.04.00/2021 13 Juli 2021

Lampiran : Satu berkas
Hal : Undangan

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi

(daftar terlampir)

Dalam rangka pelaksanaan Bantuan Pemerintah Proram Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) bagi Peserta
Didik SMK Tahun 2021, Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan, Direktorat Jenderal Pendidikan
Vokasi, Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi akan melaksanakan kegiatan pada

hari, tanggal : Rabu s.d. Sabtu, 14 s.d. 17 Juli 2021

pembukaan : Rabu, 14 Juli 2021, pukul 09.00 WIB
penutupan : Sabtu, 17 Juli 2021, pukul 10.00 WIB
media : Zoom Meeting
Meeting ID: 938 3706 9117
Passcode: 298529
acara : Bimbingan Teknis Bantuan Pemerintah Program Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS) bagi Peserta Didik SMK Tahun 2021 Tahap II

Berkenaan dengan hal tersebut di atas kami mohon perkenan Saudara dapat mengizinkan sekaligus
menugaskan Kepala SMK sebagaimana daftar terlampir untuk hadir dan berperan aktif dalam
kegiatan dimaksud secara daring.

Informasi lebih lanjut terkait pelaksanaan kegiatan ini dapat menghubungi Saudari Rita Sugiani
(087878071757) dan Mariska Ayu (081911966383).

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami sampaikan terima kasih.

Direktur
Sekolah Menengah Kejuruan,

Dr. Ir. M. Bakrun, M.M.

Tembusan: NIP 196504121990021002
1. Sekretaris Ditjen Pendidikan Vokasi
2. Kepala Subbagian Tata Usaha, Dit. SMK
3. PPK dan BPP Bidang Peserta Didik, Dit. SMK
4. Yang Bersangkutan
Lampiran Surat Direktur SMK
Nomor : 1152/D2/KP.04.00/2021
Tanggal : 13 Juli 2021

Yth.

NO PROVINSI KAB/KOTA NPSN NAMA SEKOLAH

1. Aceh Kab. Aceh Barat 10110269 SMK Negeri 2 Meulaboh

2. Aceh Kab. Aceh Besar 10112821 SMK-Pp Negeri Saree
3. Aceh Kab. Aceh Jaya 10108069 SMK Negeri 1 Calang
4. Aceh Kota Banda Aceh 10106293 SMKS Muhammadiyah
5. Aceh Kota Banda Aceh 10111577 SMKN 5 Telkom
6. Bali Kab. Badung 50101691 SMKS Pariwisata Dalung
7. Bali Kab. Bangli 50105524 SMKN 1 Tembuku
8. Bali Kab. Buleleng 50103731 SMKS Pariwisata Triatma Jaya
Singaraja
9. Banten Kab. Tangerang 20616336 SMKS Al Gina
10. Banten Kab. Pandeglang 20600458 SMKN 1 Pandeglang
11. Banten Kab. Pandeglang 40057024 SMKS Mardhatillah
12. Bengkulu Kab. Rejang 10702880 SMKN 3 Rejang Lebong
Lebong
13. D.I. Kab. Sleman 20409729 SMKS Muhammadiyah Seyegan
Yogyakarta
14. D.I. Kab. Bantul 20400416 SMK Negeri 1 Bantul
Yogyakarta
15 D.I. Kab. Bantul 20400447 SMK Negeri 1 Pajangan
Yogyakarta
16. D.I. Kab. Bantul 20409339 SMK Negeri 1 Pleret
Yogyakarta
17. D.I. Kab. Gunung 20402131 SMK Muhammadiyah
Yogyakarta Kidul Karangmojo
18. D.I. Kab. Gunung 20402110 SMK Yappi Wonosari
Yogyakarta Kidul
19. D.I. Kab. Kulon 20402790 SMK Negeri 1 Samigaluh
Yogyakarta Progo
20. Gorontalo Kab. Gorontalo 40501858 SMKN 1 Mootilango
21. Jambi Kab. Tebo 10503244 SMKS Budi Luhur
22. Jambi Kab. Sarolangun 10505780 SMKN 7 Sarolangun
23. Jawa Barat Kab. Bandung 20272113 SMK Yastrib
24. Jawa Barat Kab. Bandung 69829541 SMK As-Solehhiyah
25. Jawa Barat Kab. Cianjur 60730351 SMKS Bahrul Maghfiroh
NO PROVINSI KAB/KOTA NPSN NAMA SEKOLAH

26. Jawa Barat Kab. Cianjur 69943169 SMK Solusi Bangun Indonesia
27. Jawa Barat Kab. Cianjur 69920203 SMK Bhakti Negeri
28. Jawa Barat Kab. Cianjur 69852115 SMKS Tazkia Nusantara Cipanas
29. Jawa Barat Kab. Cianjur 69840945 SMK Permata Insan
30. Jawa Barat Kab. Cirebon 20244683 SMKS Bina Warga Lemahabang
31. Jawa Barat Kab. Cirebon 69952520 SMK Assaidiyyah Ponpes
Gedongan
32. Jawa Barat Kab. Cirebon 20214806 SMKS Darul Falah Losari
33. Jawa Barat Kab. Garut 69888462 SMK Al Madani Garut
34. Jawa Barat Kab. Garut 69753315 SMKS Dharma Agung
35. Jawa Barat Kab. Garut 20257889 SMKS 1 Juli Cikajang
36. Jawa Barat Kab. Garut 69872009 SMK It Miftahul Huda
37. Jawa Barat Kab. Garut 20279893 SMK Muhammadiyah 3
Kadungora
38. Jawa Barat Kab. Garut 69977456 SMK Negeri 15 Garut
39. Jawa Barat Kab. Garut 69864690 SMK Plus Godog
40. Jawa Barat Kab. Garut 69899030 SMK Sadam Cisurupan
41. Jawa Barat Kab. Garut 20262102 SMKS Muhammadiyah Cibiuk
42. Jawa Barat Kab. Karawang 20237408 SMKS Ti Muhammadiyah
Cikampek
43. Jawa Barat Kab. Karawang 69958814 SMK Al Inayah Kutamukti
44. Jawa Barat Kab. Karawang 20254289 SMKS Plus Laboratorium
Indonesia
45. Jawa Barat Kab. Kuningan 20254698 SMK Muhammadiyah 3 Jalaksana
46. Jawa Barat Kab. Majalengka 20247191 SMKS Pui Majalengka
47. Jawa Barat Kab. Majalengka 69940392 SMK Sinar Fajar Cikijing
48. Jawa Barat Kab. Majalengka 20276126 SMK Al Farizi Bantarujeg
49. Jawa Barat Kab. Sumedang 20279889 SMKS Yaspri Wado
50. Jawa Barat Kab. 20268067 SMKS Plus Al Hasanah
Tasikmalaya
NO PROVINSI KAB/KOTA NPSN NAMA SEKOLAH

51. Jawa Barat Kota Bandung 20219159 SMKN 15 Bandung

52. Jawa Barat Kota Cimahi 20224125 SMK Sangkuriang 1
53. Jawa Barat Kota Cimahi 20224129 SMK PGRI 2 Cimahi
54. Jawa Barat Kota 69947865 SMK Kesehatan Hidayah Medika
Tasikmalaya
55. Jawa Barat Kota 20276108 SMK Al Ittihad Mabdaul Ulum
Tasikmalaya
56. Jawa Tengah Kab. 20340817 SMKS Darunnajah Banjarnegara
Banjarnegara
57. Jawa Tengah Kab. Blora 20314896 SMKS Muhammadiyah 1 Blora
58. Jawa Tengah Kab. Blora 20362436 SMKS Muhammadiyah 2 Blora
59. Jawa Tengah Kab. Boyolali 69896448 SMK N 1 Musuk
60. Jawa Tengah Kab. Boyolali 20308436 SMKS Muhammadiyah 2 Andong
61. Jawa Tengah Kab. Brebes 20326457 SMKN 1 Bulakamba
62. Jawa Tengah Kab. Brebes 20362811 SMKS Al Habibatain
63. Jawa Tengah Kab. Cilacap 20300693 SMK Negeri 1 Wanareja
64. Jawa Tengah Kab. Cilacap 20300690 SMK Negeri Nusawungu
65. Jawa Tengah Kab. Cilacap 20341224 SMK Negeri 1 Binangun
66. Jawa Tengah Kab. Demak 20362096 SMKS Muhammadiyah 5 Mijen
67. Jawa Tengah Kab. Demak 20362388 SMKS Muhammadiyah 3 Pucang
Gading
68. Jawa Tengah Kab. Grobogan 20362804 SMKS Asta Mitra Purwodadi
69. Jawa Tengah Kab. Grobogan 20360896 SMKS Yasemi Karangrayung
70. Jawa Tengah Kab. Grobogan 20313792 SMKS Yatpi Godong
71. Jawa Tengah Kab. Grobogan 20338558 SMKS PGRI Kuwu
72. Jawa Tengah Kab. Grobogan 20313793 SMKS Yasiha Gubug
73. Jawa Tengah Kab. Jepara 20360493 SMKS Muhammadiyah 02 Jepara
74. Jawa Tengah Kab. Jepara 69761855 SMKS Muhammadiyah 04
Bangsri
75. Jawa Tengah Kab. 69881572 SMK Negeri Ngargoyoso
Karanganyar
NO PROVINSI KAB/KOTA NPSN NAMA SEKOLAH

76. Jawa Tengah Kab. 20353879 SMKN Jenawi

Karanganyar
77. Jawa Tengah Kab. Kebumen 20330301 SMKS Maarif 6 Ayah
78. Jawa Tengah Kab. Kebumen 60726544 SMKS Tkm Pertambangan
79. Jawa Tengah Kab. Kebumen 20330309 SMKS Muhammadiyah Rowokele
80. Jawa Tengah Kab. Kebumen 69761722 SMKS Ristek Rowokele
81. Jawa Tengah Kab. Kendal 20331097 SMKS Bina Utama Kendal
82. Jawa Tengah Kab. Klaten 20331625 SMKN 1 Gantiwarno
83. Jawa Tengah Kab. Klaten 20309514 SMKN 1 Juwiring
84. Jawa Tengah Kab. Klaten 20361083 SMKN 1tulung
85. Jawa Tengah Kab. Klaten 20362592 SMKS Kesehatan Rahani Husada
86. Jawa Tengah Kab. Kudus 20317482 SMKS Muhammadiyah Kudus
87. Jawa Tengah Kab. Kudus 20360962 SMKS Muhammadiyah Ponpes
Kudus
88. Jawa Tengah Kab. Magelang 20307704 SMKS Muhammadiyah 2 Salam
89. Jawa Tengah Kab. Pati 20339059 SMK Negeri 1 Pati
90. Jawa Tengah Kab. Pati 69964237 SMK Jamaah Pasrah Dukuhseti
91. Jawa Tengah Kab. Pekalongan 20323511 SMK Negeri 1 Kedungwuni
92. Jawa Tengah Kab. Pemalang 20324227 SMKN 1 Ampelgading
93. Jawa Tengah Kab. Pemalang 20324208 SMKS PGRI 1 Taman
94. Jawa Tengah Kab. Rembang 20315656 SMK Nu Lasem
95. Jawa Tengah Kab. Semarang 20341206 SMK Negeri 1 Pringapus
96. Jawa Tengah Kab. Semarang 20347834 SMK Muhammadiyah Sumowono
97. Jawa Tengah Kab. Sragen 20312897 SMKN 1 Gesi
98. Jawa Tengah Kab. Sragen 20313037 SMKS Muhammadiyah 3
Gemolong
99. Jawa Tengah Kab. Sukoharjo 20360954 SMKN 6 Sukoharjo
100. Jawa Tengah Kab. Tegal 20325261 SMKN 1 Adiwerna
NO PROVINSI KAB/KOTA NPSN NAMA SEKOLAH

101. Jawa Tengah Kab. Tegal 20325252 SMKS Baruna Dukuhwaru

102. Jawa Tengah Kab. Tegal 20325256 SMKS Nu 1 Slawi
103. Jawa Tengah Kab. Wonogiri 20338520 SMKN 1 Bulukerto
104. Jawa Tengah Kota Semarang 20328948 SMK Negeri 01
105. Jawa Tengah Kota Semarang 20328991 SMK Nusaputera 2
106. Jawa Tengah Kota Surakarta 20328126 SMKN 1 Surakarta
107. Jawa Tengah Kota Surakarta 20328156 SMKS Sahid Surakarta
108. Jawa Tengah Kota Tegal 20329858 SMKN 3 Tegal
109. Jawa Timur Kab. 20525627 SMKN 1 Glagah
Banyuwangi
110. Jawa Timur Kab. 69899719 SMK PGRI Sempu
Banyuwangi
111. Jawa Timur Kab. Blitar 20514338 SMKS Bina Wisata Sanankulon
112. Jawa Timur Kab. Blitar 20568434 SMKS Mambaul Hisan
113. Jawa Timur Kab. Bojonegoro 20541260 SMKN Kasiman
114. Jawa Timur Kab. Bondowoso 20521721 SMKN 1 Cermee
115. Jawa Timur Kab. Bondowoso 20554158 SMKN 1 Klabang
116. Jawa Timur Kab. Bondowoso 20521705 SMKN 1 Prajekan
117. Jawa Timur Kab. Bondowoso 20521707 SMKN 1 Tamanan
118. Jawa Timur Kab. Bondowoso 20521717 SMKN 1 Tlogosari
119. Jawa Timur Kab. Bondowoso 69752453 SMKN 4 Bondowoso
120. Jawa Timur Kab. Gresik 69877905 SMK Miftahul Ulum Melirang
121. Jawa Timur Kab. Jember 20549352 SMKS Al Imam
122. Jawa Timur Kab. Jember 69830544 SMKS Muhammadiyah 04 Kalisat
123. Jawa Timur Kab. Jember 20549903 SMKS Muhammadiyah Jember
124. Jawa Timur Kab. Jember 20523757 SMKS Perikanan Dan Kelautan
125. Jawa Timur Kab. Jember 20523753 SMKS Plus Al Mujahidi
Tembokrejo
NO PROVINSI KAB/KOTA NPSN NAMA SEKOLAH

126. Jawa Timur Kab. Jombang 69977484

SMK Al - Hikmah Sumobito
127. Jawa Timur Kab. Jombang 20539722
SMK Al Asyari Diwek
128. Jawa Timur Kab. Jombang 20576092
SMK Bakti Indonesia Medika
129. Jawa Timur Kab. Jombang 20540318
SMK Ypm 14 Sumobito
130. Jawa Timur Kab. Kediri 69903336
SMK Dharma Bhakti Husada Kras
131. Jawa Timur Kab. Kediri 69765031
SMKN 1 Semen
132. Jawa Timur Kab. Lamongan 20548710
SMKS Darma Plus
133. Jawa Timur Kab. Lumajang 69955270
SMK An-Nafi`Ah Tempeh
134. Jawa Timur Kab. Lumajang 69859620
SMK Manbaul Hikmah Tempeh
135. Jawa Timur Kab. Lumajang 69859550
SMK Ulil Albab Yosowilangun
136. Jawa Timur Kab. Lumajang 20521449
SMKN 1 Lumajang
137. Jawa Timur Kab. Lumajang 69755352
SMKS Al Hidayah Candipuro
138. Jawa Timur Kab. Lumajang 69761820
SMKS Choiriyah Lumajang
139. Jawa Timur Kab. Lumajang 20567335
SMKS Roudlotus Sholihin Kunir
140. Jawa Timur Kab. Magetan 69822410
SMK Maarif Darus Sholihin
141. Jawa Timur Kab. Malang 20517761
SMK Muhammadiyah 3 Singosari
142. Jawa Timur Kab. Malang 20562657
SMKS Islam An Nuuru Tirtoyudo
143. Jawa Timur Kab. Mojokerto 20552127
SMKS Jayanegara Puri
144. Jawa Timur Kab. Mojokerto 69942802
SMKS Cendekia Muttaqin
145. Jawa Timur Kab. Ngawi 20508468
SMKN 1 Ngawi
146. Jawa Timur Kab. Pacitan 69787440
SMK Negeri Tulakan
147. Jawa Timur Kab. Sidoarjo 20540101 SMKS Penerbangan Dharma
Wirawan Sdoarjo
148. Jawa Timur Kab. Sidoarjo 20501696
SMKS Kosgoro 1 Balongbendo
149. Jawa Timur Kab. Situbondo 69787110
SMKS Nurul Imamul Hasan
150. Jawa Timur Kab. Trenggalek 69794676
SMK Terpadu Al Anwar Durenan
NO PROVINSI KAB/KOTA NPSN NAMA SEKOLAH

151. Jawa Timur Kab. Trenggalek 69772542 SMK Darissulaimaniyyah

152. Jawa Timur Kab. Tuban 20505033 SMKS Pelayaran Muhammadiyah
Tuban
153. Jawa Timur Kab. Tuban 20505034 SMKS Pelayaran Kristen Tuban
154. Jawa Timur Kab. Tuban 20546981 SMKN Rengel
155. Jawa Timur Kab. Tuban 20505005 SMKS Abdi Negara Tuban
156. Jawa Timur Kota Malang 20533797 SMKS Prajnaparamita
157. Jawa Timur Kota Pasuruan 20535450 SMKS PGRI 4 Pasuruan
158. Jawa Timur Kota Surabaya 20532204 SMKN 10 Surabaya
159. Kalimantan Kab. Ketapang 30103487 SMKN 2 Ketapang
Barat
160. Kalimantan Kab. Sambas 30107298 SMKN 1 Semparuk
Barat
161. Kalimantan Kab. Balangan 30304977 SMKN 1 Batumandi
Selatan
162. Kalimantan Kab. Hulu 30311683 SMKN 2 Barabai
Selatan Sungai Tengah
163. Kalimantan Kab. Banjar 20275992 SMKN 1 Sungai Tabuk
Selatan
164. Kalimantan Kota Palangka 30203497 SMKN 3 Palangka Raya
Tengah Raya
165. Kalimantan Kota Palangka 30203491 SMKN 4 Palangka Raya
Tengah Raya
166. Kalimantan Kota Balikpapan 30401508 SMKN 4 Balikpapan
Timur
167. Kalimantan Kota Samarinda 30401088 SMKS Muhammadiyah 3
Timur Samarinda
168. Kalimantan Kab. Nunukan 30402818 SMKN 1 Nunukan
Utara
169. Kalimantan Kab. Bulungan 30402596 SMKN 1 Tanjung Selor
Utara
170. Kalimantan Kota Tarakan 30401714 SMKN 2 Tarakan
Utara
171. Kalimantan Kab. Nunukan 30405247 SMKN 1 Sebatik Barat
Utara
172. Kepulauan Kab. Bangka 10900868 SMKS Yapentob Toboali
Bangka Selatan
Belitung
173. Kepulauan Kab. Belitung 69989330 SMK Negeri 1 Sijuk
Bangka
Belitung
174. Kepulauan Kota 10901951 SMKN 5 Pangkalpinang
Bangka Pangkalpinang
Belitung
175. Kepulauan Kota 11000438 SMK Negeri 1 Tanjungpinang
Riau Tanjungpinang
NO PROVINSI KAB/KOTA NPSN NAMA SEKOLAH

176. Lampung Kab. Lampung 10814962 SMKS Muhammadiyah

Timur Sekampung
177. Lampung Kab. Lampung 69759181 SMKS Muhammadiyah Abung
Utara Semuli
178. Lampung Kab. Lampung 10803033 SMKN 3 Kotabumi
Utara
179. Lampung Kab. Pringsewu 10804896 SMKS Muhammadiyah 1
Pringsewu
180. Lampung Kab. Pringsewu 69856262 SMK Negeri Pagelaran Utara
181. Lampung Kab. Pringsewu 10809748 SMKS Muhammadiyah
Ambarawa
182. Lampung Kab. Way Kanan 10806763 SMKN 1 Bumi Agung
183 Lampung Kab. Way Kanan 10806762 SMKS Al Fajar Kasui
184. Lampung Kota Bandar 69765023 SMKN 7 Bandar Lampung
Lampung
185. Lampung Kota Metro 69862566 SMK Negeri 4 Metro
186. Lampung Kab. Lampung 10812426 SMKN 1 Abung Selatan
Utara
187. Nusa Tenggara Kab. Sumbawa 50205316 SMKN 3 Sumbawa Besar
Barat
188. Nusa Tenggara Kab. Sumbawa 50205331 SMK Negeri 1 Taliwang
Barat Barat
189. Nusa Tenggara Kab. Bima 50205616 SMKN 1 Donggo
Barat
190. Nusa Tenggara Kab. Bima 50222330 SMKN 1 Soromandi
Barat
191. Riau Kota Pekanbaru 10403928 SMKS Hasanah Pekanbaru
192. Riau Kota Pekanbaru 69775584 SMKS Migas Teknologi Riau
193. Sulawesi Kab. Bantaeng 40310847 SMKS Darul Ulum Panaikang
Selatan
194. Sulawesi Kota Baubau 40402775 SMKN 2 Baubau
Tenggara
195. Sumatera Barat Kab. Pasaman 10310877 SMKN 1 Pasaman
Barat
196. Sumatera Barat Kab. Sijunjung 10305639 SMKN 3 Sijunjung
197. Sumatera Kab. Lahat 10601343 SMKN 2 Lahat
Selatan
198. Sumatera Kota Palembang 10603712 SMK Negeri 03 Palembang
Selatan
199. Sumatera Kota Palembang 69857920 SMK Negeri 8 Palembang
Selatan
200 Sumatera Kab. Deli 10214042 SMK Swasta Citra Harapan
Utara Serdang
201 Sumatera Kota 10212420 SMKS Persiapan
Utara Pematangsiantar
202 Sumatera Kota Medan 10211090 SMKS Dwiwarna
Utara
 KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI YANG HARUS DILAMPIRKAN
DAN DIPERHATIKAN OLEH KEPALA SEKOLAH

1. Telah membuat usulan sesuai sistematika yang terdapat dalam Juknis Bantuan SMK yang
Melaksanakan Program UKS tahun 2021 dan mengunggah pada Aplikasi Takola, dibuktikan
dengan screenshot di Aplikasi Takola.
2. Telah membuat Rencana Anggaran Belanja (RAB).
3. Sebelum peserta menghadiri kegiatan seluruh peserta wajib data pengisian Surat Perjanjian
Kerjasama pada link : https://bit.ly/formukstahap2.
4. Peserta melakukan registrasi pada tautan : http://kehadiran.ditpsmk.net/view/bimbingan-teknis-
bantuan-program-usaha-kesehatan-sekolah-bagi-peserta-didik-smk-tahun-2021-tahap-2
5. Peserta menuliskan nama sesuai format : Nama SMK_Nama Kepala SMK.
6. Peserta yang wajib hadir pada tautan daring (Zoom Meeting) hanya 1 (satu) orang yaitu Kepala
SMK.
7. Menyiapkan alat tulis dan kelengkapan penandatanganan Surat Perjanjian Kerjasama (Kertas A4,
Stempel Sekolah, Pulpen, Meterei sebanyak 7 lembar).