PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl. Pahlawan No. III/5 Telp.(0355) 328981
Email : puskesmaskedungwaru@gmail.com
TULUNGAGUNG 66225

Unit : Pelayanan Kesehatan peduli Remaja

Nama :
Tanggal Pelaksanaan :

No
Tidak
Kegiatan Ya Tidak Keterangan
. Belaku
Apakah :
1. Penanggung jawab PKPR menentukan
sasaran PKPR
2. Penanggung jawab PKPR
mengumpulkan Pelaksana PKPR.
3. Penanggung jawab PKPR menanyakan
remaja mengenai materi penyuluhan
yang dibutuhkan.
4. Penangugung jawab PKPR merekap
materi penyuluhan yang dibutuhkan.
5. Penanggung jawab PKPR memberikan
penyuluhan kesehatan remaja kepada
remaja usia 10-19 tahun di wilayah
kerja Puskesmas Kedungwaru.
6. Penanggung jawab PKPR memberikan
konseling kepada remaja.
7. Penanggung jawab PKPR melaporkan
hasil penyuluhan dan konseling kepada
Kepala Puskesmas.
8. Kepala Puskesmas menerima laporan
dan memberikan masukan untuk
rencana tindak lanjut.
9. Penanggung jawab PKPR
mendokumentasikan kegiatan
penyuluhan PKPR.
10. Penanggung jawab dan Pelaksana
PKPR melaksanakan sesuai rencana
PKPR.
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl. Pahlawan No. III/5 Telp.(0355) 328981
Email : puskesmaskedungwaru@gmail.com
TULUNGAGUNG 66225

CEKLIST MONITORING SARPRAS

PUSTU ……………………………

No. MONITORING EVALUASI SARAN/HIMBAUAN

1 Kelengkapan Administrasi :
a. Buku Inventaris
b. Buku Daftar Kerusakan
c. KIR (Kartu Inventaris Ruang)
2 Kondisi dalam gedung :
a. Kebersihan
b. Kerapian
c. Keindahan
3 Kondisi luar gedung :
a. Kebersihan
b. Kerapian
c. Keindahan
4 Usulan :
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl. Pahlawan No. III/5 Telp.(0355) 328981
Email : puskesmaskedungwaru@gmail.com
TULUNGAGUNG 66225

Unit : Usaha Kesehatan Perorangan

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No
Tidak
Kegiatan Ya Tidak Keterangan
. Belaku
DI PELAYANAN PENDAFTARAN
1. Apakah petugas meminta fotocopy
BPJS kepada pasien BPJS ?
2. Apakah petugas meminta fotocopy KTP
kepada Paien Umum
3. Apakah petugas mengulang 2X
memanggil nama, umur, alamat ?
4. Apakah petugas mengisi isi Rekam
Medis ?
DI PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Apakah petugas tensi mengulang 2X
memanggil nama, umur, alamat ?
2. Apakah petugas mengisi lengkap isi
Rekam Medis ?
DI PELAYANAN OBAT
1. Apakah petugas obat memanggil nama
lengkap umur dan alamat ?
2. Apakah petugas menjelaskan obat yang
akan diberikan kepada apasien ?
3. Apakah petugas meminta tanda tangan
kepada pasien setelah obat diberikan ?
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl. Pahlawan No. III/5 Telp.(0355) 328981
Email : puskesmaskedungwaru@gmail.com
TULUNGAGUNG 66225

Unit : Usaha Kesehatan Mayarakat

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No
Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan
. Belaku
1. Apakah penanggung jawab program membuang
perencanaan pelaksanaan program sesuai alokasi
anggaran dan waktu ?
2. Apakah penanggung jawab program
melaksanakan program sesuai dengan kerangka
acuan yang telah disusun ?
3. Apakah penanggung jawab program
mengendalikan dokumen hasil pelaksanaan
program meliputi jadwal pelaksanaan program,
laporan, dokumentasi, dan bunti pelaksanaan ?
4. Apakah penanggung jawab program melaporkan
hasil kegiatan ?
a. Untuk kegiatan klinis kepada koordinator
UKP
b. Untuk kegiatan kemasyarakatan kepada
koordinator UKM
c. Untuk kegiatan administrasi dan manajemen
ketatausahaan kepada kepala sub bagian tata
usaha
5. Apakah kepala bagian sub tata usaha,
koordinator UKP, dan koordinator UKM
melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala
Puskesmas ?
6. Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap hasil laporan tersebut ?
7. Apakah jika diperlukan rencana tindak lanjut,
maka pelaksanaan program melaksanakan RTL ?
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl. Pahlawan No. III/5 Telp.(0355) 328981
Email : puskesmaskedungwaru@gmail.com
TULUNGAGUNG 66225

Unit : Administrasi Puskesmas

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. INDIKATOR FAKTA

Tida Tidak
A. INPUT Ya TEMUAN REKOMENDASI
k Belaku
1. Dasar Hukum
a. SK Kapus tentang Tim
Perencanaan Puskesmas
b. SK Kapus tentang Rencana
Lima Tahunan Puskesmas
2. Dokumentasi Eksternal
a. Permenkes RI No. 75 2019
tentang Puskesmas
b. Permenkes RI No. 43
Tahun 2019 tentang
Standart Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
c. Permenkes RI No. 4 Tahun
2019 tentang Manajemen
Puskesmasn
d. Standart Puskesmas
Provinsi Jawa Timur.
3. Dokumentasi Internal
a. Rencana Lima Tahunan
Puskesmas
b. Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP)
c. RUK dan RPK
B. PROSES PDCA
1. Perencanaan (Plan)
a. Jadwal Perencanaan
 b. Kesesuaian proses dengan
rencana
2. Pelaksanaan Kegiatan (Do)
a. Penyusunan instrumen
survey untuk identifikasi
kebutuhan masyarakat.
b. Penyusunan RUK
c. Penyusunan RPK
d. Adanya komunikasi dengan
masyarakat terkait
perencanaan pelaksanaan
e. Adanya komunikasi dengan
LP terkait perencanaan.