PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPELGADING
Jl. RayaTirtomarto, 75 AmpelgadingTelp. (0341) 851076 - Malang 63118

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS AMPELGADING
NOMOR: 440/ /431.201.7.1.9/2014
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DAN PROGRAM PUSKESMAS
AMPELGADING
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS AMPELGADING

Menimbang : a. bahwa sebagai institusi pemerintah, Puskesmas Ampelgading

perlu mewujudkan kebijakan Pemerintah yang baik ( good
governance )
b. bahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam Visi
Puskesmas Ampelgading, yaitu Menjadi Pusat Pelayanan
Kesehatan Yang Berkwalitas Dan Bersahabat
c. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut,dapat dicapai salah
satunya dengan penanggung jawab pelayanan dan program
Puskesmas Ampelgading
d. bahwa perlu ditetapkan tugas pokok , fungsi serta tanggung
jawab dan wewenang pada masing masing penanggung
jawab.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang organisasi

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 No 89,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia No.4741).
2. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim
Kesehatan Nasional:
3. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di
Kabupaten/Kota

-1-
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPELGADING
Jl. RayaTirtomarto, 75 AmpelgadingTelp. (0341) 851076 - Malang 63118

M E M UTU S KAN :

Menetapkan
PERTAMA : Menetapkan susunan tim penanggung jawab pelayanan kesehatan
dan program pada Puskesmas Ampelgading.
KEDUA : Menetapkan tugas pokok, fungsi tanggung jawab dan wewenang
pada masing masing penanggung jawab pelayanan dan pemegang
program Puskesmas Ampelgading
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya
Keputusan ini dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas
Ampelgading
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
Ampelgading
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS

AMPELGADING

dr. NIKMA FIRIASARI

NIP. 198108032009042002

TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang;
2. Yang bersangkutan.
3. A r s i p

-2-
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPELGADING
Jl. RayaTirtomarto, 75 AmpelgadingTelp. (0341) 851076 - Malang 63118

Lampiran 1 : Surat Keputusan UPTD Kepala Puskemas Ampelgading

Nomor : 800 / / 2014
Tanggal :

SUSUNAN TIM PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DAN PEMEGANG

PROGRAM PUSKESMAS AMPELGADING

NO NAMA Pelaksana 1 Pelaksana 2

1. Kepala Puskesmas Dr. Nikma Fitriasari

2. Kepala Tata Usaha Totok

Koordinator Urusan Penyusunan
Program / Perencanaan - -
Koordinator Urusan Umum,
Kepegawaian dan Perlengkapan Budi Hariningsih
Koordinator Urusan Keuangan Diah Agustin
3. Bendahara Pengeluaran Narti
4. Bendahara Barang Nanang Kurniawan
5. Petugas loket Didi Prabaningsih
6. Pengemudi Yudi Yuda
7. Proyek APBD - -
PPTK

Staf

Staf

Staf

8. BOK

Ketua Allen
Bendahara Dedik
9. ISO

Top Manajemen

MR

Sekretaris

5R

Survey Kepuasan Pelanggan Susiana

-3-
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPELGADING
Jl. RayaTirtomarto, 75 AmpelgadingTelp. (0341) 851076 - Malang 63118

Pegendalian Pelayanan Tidak Sesuai -

Audit Internal -
Upaya Kesehatan Wajib
1. Promkes Tatas
2. Kesling Teguh
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

BIKOR Tutuk Sumariyati

Keluarga Berencana Kecik Rahayu
Imunisasi Susiana
Balita Tutik Sumariyati
Remaja / Kespro Kecik Rahayu
SIMPUS GIZKIA -
Apras / SDIDTK Tutik Sumariyati
PWS KIA Tutik Sumariyati
Poli KIA Tutik Sumariyati
Klinik Persalinan Ririn
Ruangan Nifas Ririn
Posyandu Balita Tatas
MTBS Tutik Sumariyati
4. Perbaikan Gizi Masyarakat Dedik
5. Penanggulangan Penyakit
HIV / AIDS Kecik Rahayu
TB Budi Tamtomo
Malaria Budi Tamtomo
Diare Budi Tamtomo
DBD Budi Tamtomo
Surveilans Budi Tamtomo
Pengobatan dan Penanganan
6.
Kegawatdaruratan
Koordinator Tri Ida
IGD 24 JT Tri Ida
Poli Umum Susiana
Poli Anak -
Poli KIA Tutik Sumariyati

-4-
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPELGADING
Jl. RayaTirtomarto, 75 AmpelgadingTelp. (0341) 851076 - Malang 63118

Upaya Kesehatan Pengembangan

1. Upaya Kesehatan Sekolah / UKS Nanda

2. Kesehatan Olah Raga -
Perawatan Kesehatan Masyarakat
3.
(PHN) Ririn
4. Kesehatan Kerja Susiana
Kesehatan Gigi dan Mulut / UKGS /
5.
UKGMD Drg. Allen
6. Kesehatan Jiwa Sunarti
7. Kesehatan Mata Sunarti
8. Kesehatan Usia Lanjut Sunarti
Pembinaan Pengobatan Tradisional /
9.
Batra Teguh
10. Akupuntur -
11. Kesehatan Haji Budi Tamtomo

Kegiatan Penunjang

1. Unit Laboratorium Islahiyah

2. Pelaksana Gudang Obat Sugianto
3. Apotik Sugianto
5. DATA dan SIMPUS Budi Hariningsih
6. Asuransi Kesehatan ( Jamkesda/ BPJS )

7. Perlengkapan dan Rumah Tangga Tukini

Perawatan Mobil Operasional dan
8.
Ambulance
9. Penata Usaha / Administrasi Umum Totok

PUSKESMAS PEMBANTU

1. Lebak harjo Yesi Nanda

2. Mulyoasri Meti Rendi

PONKESDES
1. Ponkesdes Wirotaman Anita Evi
2. Ponkesdes Argoyuono Deta
3. Ponkesdes Tirtomarto Sri Utami
4 Ponkesdes Tirtomoyo Rapita Nuri
5. Ponkesdes Tawangagung Nuranik Amin

-5-
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPELGADING
Jl. RayaTirtomarto, 75 AmpelgadingTelp. (0341) 851076 - Malang 63118

6. Ponkesdes Simojayan Yusi

7. Ponkesdes Sidorenggo Suryati Ita
8. Ponkesdes Sonowangi Mukaiyah
9. Ponkesdes Tamanasri Ayun
10. Ponkesdes Tamansari Dau Arina
11. Ponkesdes Purwoharjo Ira Fitroh

KEPALA UPTD PUSKESMAS

AMPELGADING

dr. NIKMA FITRIASARI

NIP. 198108032009042002

-6-