Rekomendasi

KOTABUNAN
Standar No urut Elemen Penilaian
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Kriteria.1.1.1. 1 disediakan berdasarkan prioritas
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

2 jadwal pelayanan.
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

3 masyarakat.
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
4 atau kegiatan lainnya.
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif
untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

2 masyarakat tentang mutu pelayanan
Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
3 pelayanan.
Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan

upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi
Kriteria 1.1.3. 1 dan ditanggapi untuk perbaikan
Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

pelayanan, dan diupayakan pemenuhan
2 kebutuhan sumber daya
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
3 kepada pengguna pelayanan.
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas
3 program dan lintas sektoral.
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

4 dari berbagai Upaya Puskesmas.
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
Kriteria 1.1.5. 1 perencanaan operasional.
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
2 hasil pelayanan.
Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
3 Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
4 kebijakan pemerintah.
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
2 disediakan tersebut.
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program

maupun lintas sektoral mendapat informasi
yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas
Kriteria 1.2.2. 1 pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
2 Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
2 pelayanan
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
3 ditentukan.
Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
4 terhadap masyarakat.
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap
5 pelayanan.
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

2 bersama.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
3 rencana yang disusun
Ada koordinasi dan integrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan.
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

2 kegiatan didokumentasikan.
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
3 agar tidak terulang kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
4 upaya pencegahan.
Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk

memperoleh bantuan konsultatif jika
8 membutuhkan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
10 keterlambatan.
1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

11 pimpinan Puskesmas
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons,

2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap

3 keluhan dan umpan balik.
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
4 keluhan/umpan balik.
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Kriteria 1.3.1. 1 kegiatan pelayanan puskesmas
Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
2 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan

3 penilaian kinerja
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan
2 Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
3 Puskesmas
4 perencanaan periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Berdasarkan SK NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SK

05 I 2019 Tentang Jenis Jenis Pelayanan
Puskesmas Kotabunan
Tersedia Informasi jenis jenis pelayanan melalui

Papan Pemberitahuan Neon Box leaflet dan
brosur

110 I 2019 Tentang Menjalin komunikasi dengan
Masyarakat Sasaran Program dan Pelanggan
Puskesmas Informasi Puskesmas SMD MMD
Minlok Linsek Pertemuan Kader Kotak Saran
Penyuluhan Kesehatan Survei Kepuasan
Konseling dan Pendidikan Kesehatan Dengan
Poster Brosur Leaflet Pelayanan atau Program
Jadwal Pelayanan Hot Line Senter dan SOP NO
440 D 04 DINKES PKM 06 SOP 237 I 2019
Tentang Menjalin Komunikasi dengan
Masyarakat Sasaran Program dan pelayanan

139 I 2019 Tentang Informasi Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat Ada hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat
Ada hasil analisis kebutuhan dan harapan

masyarakat namun belum lengkap dan Lengkapi analisis kebutuhan dan harapan
dokumen bukti penyusunan RUK dan RPK pada masyarakat dan bukti penyusunan RUK dan RPK
Kegiatan Linsek belum ada pada kegiatan Linsek
Ada notulen rapat penyusunann perencanaan

Puskesmas yang memaparkan tentang Visi Misi
Fungsi dan Tugas Pokok Puskesmas dan paparan
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
Namun masih sebatas Lintas Program dan masih Lengkapi hasil notulen rapat linsek yang belum
sebagian hasil analisis kebutuhan dan harapan dilampirkan dan hasil analisis kebutuhan dan
masyarakat yang dipaparkan harapan masyarakat
166 I 2019 dan SOP NO 440 D 04 DINKES PKM
06 SOP 7 XI 2019 Tentang Keluhan dan Umpan
Balik Masyarakat atau Sasaran program Ada
bukti identifikasi umpan balik Namun perlu ada
klasifikasi sumber identifikasinya sesuai dengan
yang tertuang dalam SK dan SOP
Berdasarkan SK NO 440 D O4 DINKES PKM 06 SK

06 SK 38 I 2019 Tentang Identifikasi Kebutuhan
dan Harapan Masyarakat dan SK NO 440 D 04
DINKES PKM 06 SK 110 I 2019 dan SOP NO 440
D 04 DINKES PKM 06 SOP 237 IV 2019 Tentang
Upaya Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat
Sasaran Program dan Pelayanan
Dokumen bukti dari respon umpan balik dan Lengkapi dokumen bukti respon terhadap
pemanfaatannya tersedia Namun belum disusun umpan balik dan pemanfaatan umpan balik
sesuai sumber masalah nya dan masih sebagian pelanggan dan pencegahannya
Ada dokumen bukti pelaksanaan PTP maupun

maupun unit pelayanan atau UKM yang
membahas permasalahan dan proses tindak
lanjut sesuai siklus PDCA
Ada inovasi Tim Tada Kibla yaitu Tim Tanggap

Darurat Kesehatan Ibu dan Bayi Puskesmas
Ramah Anak Lababa yaitu Lahir Bayi Bawa Akta
Hope Squad Genting yaitu Gerakan Peduli
Stunting Penyu raja Penyuluhan Rawat Jalan
Peneti yaitu Pemantauan Neonatus Resti
Gelasku Yaitu Gerakan Lansia Sehat Kotabunan
Bersikap yaitu Pemberian Sertifikat Immunisasi
Dasar Lengkap
Hasil perbaikan Mekanisme Kerja
Pengembangan Pelayanan dan penggunaan
teknologi teknologi yang diterapkan adalah
Pengadaan mesin antrian sekaligus pengeras
suara Audio Visual Pemanfaatan jaringan
internet melalui P Care Penyediaan Hand Rell
dipintu masuk Penambahan petugas diruang
pendaftaran penyediaan ruang ramah anak
penyiapan ruang laktasi penyediaan ruang MTBS
kartu rawat jalan telah difungsikan pendaftaran
diloket dengan bentuk Family folder disusun Per
Desa
Tersedia dokumen Rencana Usulan Kegiatan

atau RUK dan Perencanaan Lima Tahunan
Rencana pelaksanaan Kegiatan RPK yang telah

disusun disesuaikan dengan anggaran yang ada
di Puskesmas dan ditetapkan oleh Dinkes
Kabupaten Kota Berdasarkan SK NO 005 PKM PI
SK XII 2018 Tentang Tim Perencana Puskesmas
Penyusunan RUK dan RPK dilaksanakan secara
Lintas Sektor dan Lintas Program
RUK dan RPK yang telah disusun adalah rencana

yang terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas
Ada kesesuaian antara rencana pelaksanaan

kegiatan RPK dengan rencana usulan kegiatan
RUK dengan Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Berdasarkan SK NO 440 D 04 DINKES PKM 06

SK 135 III 2019 SOP NO 440 D 04 DINKES PKM
06 SOP 241 III 2019 Tentang Monitoring dan
Tindak Lanjut Program dan Pelayanan
Puskesmas Kotabunan Ada dokumen bukti
pelaksanaan

06 I 2019 Tentang Indikator Prioritas untuk
monitoring dan Penilaian Kinerja Namun bukti Lengkapi bukti pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan monitoring pada indikator yang penetapan indikator prioritas untuk monitoring
dipedomani masih kosong kinerja
06 I 2019 Tentang Indikator Prioritas untuk
monitoring dan Penilaian Kinerja dan ada bukti Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya monitoring dan tindak lanjutnya untuk program
Namun masih sebatas program UKM dan kegiatan UKP
Mengacu pada SOP NO 440 D 04 DINKES PKM

06 SOP 242 I 2019 Tentang Revisi Rencana
Operasional untuk Rencana Operasional belum
ada

05 I 2019 Tentang Jenis Jenis Pelayanan
Puskesmas Kotabunan
Tersedia Informasi jenis jenis pelayanan melalui

Papan informasi Neon Box leaflet dan brosur
Tersedia Rekam Bukti Pemberian Informasi

diantaranya Jenis jenis Pelayanan Yaitu pada
Papan Informasi melalui papan pengumuman
baliho leaflet Hasil cakupan pelayanan
Pemberian informasi tentang persalinan di
Fasyankes dan Minlok Lintas Sektor dan Program
Penyampaian informasi sosialisasi yang jelas

dan tepat tentang program dan pelayanan yang
disediakan oleh puskesmas terhdap Masyarakat
Melalui Papan Informasi Puskesmas Leaflet
Baliho informasi Kesehatan Pada Kegiatan
Posyandu Sosialisasi Penyuluhan dan Pendataan
Sasaran Kegiatan Media Elektronik
Puskesmas mudah dijangkau dengan beberapa

fasilitas yang tersedia diantaranya Neon Box
Papan Informasi Alur Pelayanan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan Ada alur ada denah
dan ada papan nama ruangan
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang telah
disusun dan ditetapkan
Teknologi untuk mempermudah mekanisme

kerja penyelenggaraan pelayanan Dengan
Pemanfaatan Penyediaan layanan Hot line
service dengan ketersediaan mesin antrian
ketersediaan Audio visual dengan menggunakan
bahasa lokal

165 I 2019 Tentang Akses Masyarakat Sasaran
Program Pasien Untuk Komunikasi dengan
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program
dan Pelaksana Strategi komunikasi melalui Hot
line service dan sosmed
Tersedia Kotak Saran dan Kotak Kepuasan

Banner dan Hot Line Service untuk fasilitasi
akses komunikasi dalam memperoleh pelayanan
sesuai kebutuhan spesifik pengguna layanan
Tersedia jadwal sesuai yang tercantum dalam SK
jenis jenis Pelayanan
Buatkan kesepakatan penetapan jadwal yang

telah disusun minimal Berita Acara Kesepakatan
Bukti kesepakatan penetapan jadwal belum ada penetapan jadwal
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan

06 SOP 259 I 2019 Tentang Kordinasi dan
Integrasi Penyelenggaraan Program dan
Penyelenggaraan Pelayanan Ada buku
pedoman Minlok

167 I 2019 Tentang Penyusunan Kebijakan
Kerangka Acuan Kegiatan dan Standar
Operasional Prosedur Ada bukti
pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan
Lakukan kajian terhadap masalah masalah
Lakukan kajian terhadap masalah spesifik dalam pesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
proses penyelenggaraan pelayanan dan upaya pelayanan dan upaya serta lakukan pencegahan
Puskesmas Namun upaya perbaikan sudah ada agar tidak terulang kembali
Buatkan Kajian masalah potensial yang terjadi Lakukan identifikasi secara cermat dan
dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan di berkesinambungan terhadap kajian masalah
lakukan pencegahan agar tidak terulang kembali masalah potensial untuk dilakukan pencegahan
serta susun register risiko agar tidak terulang kembali
Ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring

kegiatan namun masih kurang yang Lengkapi laporan hasil monitoring dari
disampaikan dari laporan hasil monitoring pelaksanaan monitoring kegiatan baik program
karena sebatas program UKM kegiatan UKM maupun UKP
Penyampaian informasi akurat dan konsisten

yang diberikan kepada pihak pengguna yang
disediakan oleh puskesmas Melalui Papan
Informasi Puskesmas Leaflet Baliho informasi
Kesehatan Pada Kegiatan Posyandu Sosialisasi
Penyuluhan dan Pendataan Sasaran Kegiatan
Media Elektronik
Bukti perbaikan alur kerja yang dituangkan

dalam bentuk matriks belum lengkap belum Lengkapi tanggal pelaksanaan kegiatan pada
dicantumkan tanggal kegiatan dan bukti perbaikan alur kerja dan laksanakan
pelaksanaannya belum dengan siklus PDCA dengan siklus PDCA
Bantuan konsultatif untuk mempermudah

pelaksanaan pelayanan oleh kepala Puskesmas
dengan para penanggung jawab dan para
penanggung jawab dengan para pelaksana
kegiatan telah dilakukan Namun penerapannya Terapkan secara menyeluruh dalam lingkup
belum menyeluruh dan belum memiliki buku Puskesmas dan Lengkapi dengan pembuktian
pembuktian konsultasi pelaksanaan konsultasi
Ada KAK Minlok Lintas Program dan Lintas Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan kordinasi
Sektor Namun bukti pelaksanaan kordinasi integrasi program dan pelayanan Puskesmas
masih sebatas Minlok Lintas Program dengan lintas sektor
06 I 2019 Tentang Kewajiban Menjalankan
Tertib Administrasi Dalam Menjalankan
Pelayanan dan Administrasi Manajemen
Puskesmas dan SOP NO 440 D 04 DINKES PKM
06 SOP 261 I 2019 Tentang Tertib Administrasi
Surat Menyurat SOP NO 440 D 04 DINKES PKM
06 SOP 264 I 2019 Tentang Tertib Administrasi
Pelaporan Puskesmas SOP NO 440 D 04 DINKES
PKM 06 SOP 302 IV 2019 Tentang
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
dan SOP NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SOP 301
IV 2019 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
UKM
Bentuk dukungan dari pimpinan dalam

melaksanakan kegiatan adalah dengan disposisi
pimpina untuk melakukan kegiatan dengan
penandatanganan atau penerbitan surat tugas
pada saat melakukan kegiatan dan SPPD
Kejelasan Mekanisme dalam menerima keluhan

dan umpan balik dari pengguna pelayanan
maupun pihak terkait berdasarkan SK dan SOP
Tentang menerima keluhan dan umpan balik
Buatkan analisisi identifikasi dan tindak lanjut

dari keluhan dan umpan balik yang direspon
Masih sebagian Keluhan umpan balik direspon secara menyeluruh dan secara rasional sesuai
dianalisis diidentifikasi dan ditindak lanjuti kondisi yang terjadi dalam pelayanan
Untuk kondisi tindak lanjut dari tanggapan Untuk kondisi tindak lanjut dari tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik yang terhadap keluhan dan umpan balik agar
ditampilkan kurang jelas maksudnya dikoreksi dan diperjelas maksudnya
Ada evaluasi tapi belum lengkap dan belum Lengkapi dan perjelas evaluasi terhadap tindak
jelas lanjut keluhan yang dilakukan

06 SOP 08 I 2019 Tentang Penilaian Kinerja Perbaiki dokumen bukti pelaksanaan dan bukti
Puskesmas dan ada Panduan Penilaian Kinerja perbaikan serta evaluasi penilaian kinerja yang
Namun bukti pelaksanaan dan bukti perbaikan telah disusun oleh pimpinan dan para
serta evaluasi masih perlu ditinjau ulang untuk penanggung jawab upaya puskesmas dan
perbaikan kegiatan pelayanan
Kiranya dicermati lebih saksama dengan tahapan
Masih perlu dikaji ulang dan susun dengan tingkatan prioritas capaian yang fokus pada
tingkatan prioritas capaiannya peningkatan kinerja petugas

06 I 2019 Tentang Indikator Prioritas Penilaian Identifikasi dengan saksama dari data data
Kinerja Namun pengumpulan data indikator indikator yang telah dikumpulkan dengan
perlu ditinjau ulang dan diklasifikasikan dengan pemilahan yang jelas antara program kegiatan
baik antara program UKP dan UKM UKM dan UKP
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan upaya Puskesmas untuk mencapai
target indikator dalam mengukur kinerja sesuai
dengan target yang telah ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Kota
Hasil monitoring terhadap Monitoring dan

penilaian kinerja yang dilakukan belum
menampilkan semua hasil pelaksanaan Lengkapi monitoring dan penilaian kinerja untuk
penyelenggaraan upaya dan kegiatan pelayanan semua Program dan Kegiatan pelayanan secara
Puskesmas periodik
Ada Laporan hasil capaian kinerja namun belum

diikuti dengan laporan capaian kinerja yang Lengkapi laporan hasil capaian kinerja yang
dibawah target yang perlu untuk ditindak lanjuti belum mencapai target yang perlu ditindak
dan belum ada bukti distribusi lanjuti dan distribusikan kepada pihak terkait
Belum ada Hasil analisis sebelum kaji banding

yang dilampirkan Namun yang dilampirkan Sandingkan data kinerja terhadap standar
adalah hasil analisis setelah pelaksanaan kaji dengan data kinerja dari Puskesmas lain tujuan
banding kaji banding
Ada dokumen bukti hasil pelaksanaan kaji

banding yang disandingkan dengan puskesmas
tujuan Kaji banding Namun belum ada upaya Lengkapi dengan upaya perbaikan kinerja dari
perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan hasil kaji banding yang telah dilaksanakan
perencanaan periode berikutnya
Ada buku ekspedisi bukti pengiriman surat

pengantar dokumen ke Dinkes Kabupaten Kota
KOTABUNAN
Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
KRITERIA 2.1.1. 1 ketersediaan pelayanan kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

2 ruang daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

2 tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
3 lingkungan yang sehat.
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal

KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

2 dan kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
3 usia lanjut
KRITERIA 2.1.4. 1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
2 terhadap prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

4 Puskesmas yang ada
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
5 monitoring
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

2 terhadap peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

4 medis dan non medis

5 monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

6 non medis yang perlu dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang

7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
4 ditetapkan.
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

4 yang bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
5 dipenuhi
Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

2 jawab Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

3 posisi-posisi yang ada pada struktur
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
3 tugas
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

2 penyempurnaan struktur
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
2 kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

3 berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
4 keterampilan dan pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
5 pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
2 orientasi.
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
3 di tempat lain.
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
2 pelayanan, dan masyarakat
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
3 pengguna pelayanan
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
4 tata nilai Puskesmas.
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab

3 Upaya Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

4 dibakukan.
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak
3 lanjut.
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi.
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya
4 Puskesmas.
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
3 kebutuhan.
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

5 pedoman dan prosedur.
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal.
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Komunikasi internal dilaksanakan dan

4 didokumentasikan.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

5 rekomendasi hasil komunikasi internal.
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan.
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
KRITERIA 2.3.14. 1 kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
2
Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
3 sesuai rencana.

4 pembinaan
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
5 kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

2 keuangan Puskesmas.
Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
3 kegiatan pelayanan Puskesmas.
4 Ada kejelasan pembukuan.
Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
5 Puskesmas.
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

2 keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
3 operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

5 dan hasilnya ditindaklanjuti.
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas.
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

2 dan retrieving (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
3 menjadi informasi.
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
5 pengelolaan data dan informasi.
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
2 mereka.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan
3 terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
2 berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
3 kerja.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada

KRITERIA 2.5.2. 1 pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

3 evaluasi
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris

Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
3 peralatan Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

4 sesuai program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

5 peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan

6 Puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
7 sesuai dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

8 roda empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

9 program kerja
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Ada dokumen bukti analisis pendirian

Puskesmas yang awalnya adalah sebuah Rumah
bersalin pada thn 50 an selanjutnya thn 1968
dibangun Puskesmas Rawat inap thn 2010
direhabilitasi menjadi bangunan 2 lantai dan
merupakan Puskesmas tertua di Kabupaten
Boltim yang sebelum nya Kabupaten Bolaang
Mongondow
Dokumen bukti pendirian Puskesmas dengan

pertimbangan tata ruang daerah masih
sementara berproses pada kantor Dinas
Lingkungan Hidup
Jumlah penduduk untuk wilayah kerja

Puskesmas Kotabunan sebanyak 8288 jiwa
sebagai kecamatan pemekaran dari Bolaang
Mongondow
Berdasarkan SK Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Satu Pintu DBPMPTSP dengan
NO 06 tahun 2016 Tentang Izin Operasional
Puskesmas Kotabunan
Bangunan puskesmas adalah bangunan
permanen dua lantai
Puskesmas tidak bergabung dengan bangunan

unit kerja lainnya atau dengan tempat tinggal
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat
Ketersediaan bangunan memenuhi persyaratan

minimal dan kebutuhan pelayanan
Puskesmas mudah diakses karena berada pada

jalan poros dan ada tanda arah penunjuk
Pengaturan ruang mengakomodir kepentingan Lengkapi pengaturan ruangan bagi kepentingan

orang dengan disabilitas anak anak dan orang orang dengan disabilitas anak anak dan orang
lanjut usia namun belum lengkap usia lanjut utamanya diloket pendaftaran
Tersedia prasarana antara lain genset Instalasi

Air Bersih Pembuangan Limbah Cair atau Ipal
ada insenerator
Telah dilakukan pemeliharaan prasarana dan ada
jadwal pemeliharaan namun masih tergabung lakukan pemisahan pemeliharaan dan jadwal
antara prasarana dan sarana nya antara prasarana dan sarana
Ada monitoring namun belum diisi kolom

kegiatan monitoringnya dan belum ada Lengkapi monitoring dengan mengisi kolom
pemisahan antara prasarana dan sarana yang tanggal pelaksanaan kegiatan monitoring dan
dimonitor pisahkan antara prasarana dan sarana
Ada monitoring fungsi prasarana yang dimiliki Lakukan monitoring fungsi prasarana yang
Puskesmas Namun masih tergabung dengan digunakan di Puskesmas yang telah dipisahkan
Sarana dengan sarana
Belum ada tindak lanjut terhadap hasil Buatkan tindak lanjut dan Laporkan tindak lanjut
monitoring prasarana terhadap hasil monitoring prasarana
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

kebutuhan jenis pelayanan yang tersedia
Ada jadwal Pemeliharaan terhadap peralatan Buatkan jadwal pemeliharaan tersendiri dan
Medis dan Non Medis namun tidak sesuai Monitoring tersendiri dan pemeliharaan
sasaran karena judul nya jadwal tapi uraiannya peralatan diurai semua apa yang ada dalam
adalah monitoring ruangan tersebut
Ada dokumen peralatan medis Namun salah

sasaran karana judulnya adalah jadwal dan
monitoringnya belum sistimatis dan masih buatkan laporan hasil monitoring secara
sebagian peralatan baik medis maupun non sistimatis dan terarah sehingga mudah
medis yang dimonitor dibedakan antara jadwal dan monitoring
Lakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

Tidak ada monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis fungsi yang digunakan di
medis dan non medis Puskesmas
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil

monitoring Namun hanya satu unit yang Buatkan bukti tindak lanjut terhadap hasil
ditampilkan yaitu Kulkas apotik monitoring yang telah dilakukan
Telah dilakukan Kalibrasi alat namun hanya satu

unit alat yang dikalibrasi yaitu Cold Chain dan
telah menyurat ke dinkes Kabupaten Kota untuk
tindak lanjutnya
Tidak ada alat yang membutuhkan perizinan

memiliki izin yang berlaku
Kepala Puskesmas adalah seorang Sarjana
Kesehatan

163 I 2019 Tentang Persyaratan Kompetensi
Kepala Puskesmas
Buatkan uraian tugas dari kepala Puskesmas
Ada uraian tugas namun yang menerbitkan minimal ditetapkan oleh Kepala Dinkes
uraian tugas adalah Kepala Puskesmas Kabupaten Kota
Tersedia dokumen Profil Kepegawaian Kepala

Puskesmas Kotabunan sesuai ketentuan dan
memenuhi ketentuan yang telah dipersyaratkan
Dilakukan analisis tenaga sesuai dengan

kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja
berdasarkan aplikasi dari Kementerian
Kesehatan RI bidang SDMK

setiap jenisTenaga
Ada dokumen hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga terhadap persyaratan rencana
pemenuhan kebutuhan yang tertera dalam
aplikasi ketenagaan dari Kemenkes
Kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

tertuang dalam lampiran SK NO 440 D 04
DINKES PKM 06 SK 261 I 2019 Tentang
Persyaratan Kompetensi Setiap Tenaga
Persyaratan perizinan untuk semua tenaga

profesi sudah ada namun masih ada beberapa
orang dari seluruh tenaga profesi yang bekerja Lengkapi dan tindak lanjuti untuk diterbitkan
dipuskesmas yang belum memiliki atau expire STR dan SIP bagi tenaga profesi baik Perawat
STR dan SIP nya bidan maupun tenaga profesi lainnya

176 V 2019 Tentang Struktur Organisasi

08 I 2019Tentang Penetapan Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perorangan

06 SOP 14 I 2019 Tentang Komunikasi dan
Kordinasi
Uraian tugas tertuang dalam SK Struktur

Organisasi sebagai Lampiran
Lakukan sosialisasi dan perekrutan tenaga yang
Masih terdapat beberapa staf yang belum masih kurang agar penyelenggaraan program
memahami tugas tanggung jawab dan peran dan pelayanan berjalan baik dan para staf dapat
dalam penyelenggaraan program dan upaya lebih memahami peran tugas dan tanggung
Puskesmas jawab nya
Ada evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
Namun belum tertib tugas dengan tertib
Lakukan kajian struktur secara periodik untuk

Telah dilakukan kajian struktur organisasi namun mengatasi kondisi staf setiap saat dalam
pengkajiannya tidak secara periodik menjalankan tugas sebagai tenaga funsional
Hasil kajian akan ditindak lanjuti pada periode

Januari mengingat Kepala Puskesmas nya juga
mengalami pergeseran pada beberapa bulan
yang lalu

Setiap Tenaga dan uraian tugas masing masing
Kepala Puskesmas Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan menjadi satu
rangkaian dalam SK sebagai lampiran
Ada dokumen bukti rencana pengembangan

pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi
Ada dokumen bukti pola ketenagaan pemetaan

Kompetensi dan Rencana Pengembangan
Kompetensi
Pemeliharaan catatan atau dokumen tersimpan Lengkapi file masing masing pegawai yang masih
dalam masing masing file Pegawai namun masih kurang kelengkapan dokumen kepegawaiannya
ada sebagian yang belum lengkap yang dibutuhkan dan wajib disiapkan
Dokumen bukti adanya hasil pengembangan

kompetensi dibuktikan dengan sertifikat
sertifikat pelatihan STTPL
Ada bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan Lengkapi dokumen bukti evaluasi penerapan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan hasil pelatihan terhadap pengelola dan
Namun belum didokumentasikan sepenuhnya pelaksana pelayanan
09 I 2019 Tentang Kewajiban orientasi Bagi
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program
dan Pelaksana Kegiatan yang Baru
Ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi bagi

karyawan baru dan ada KAK

06 SOP 15 I 2019 Tentang Seminar Pendidikan
dan Pelatihan

10 I 2019 Tentang Visi Misi Tujuan dan Tata
Nilai

06 SOP 16 I 2019 Tentang Komunikasi Visi Misi
Tujuan dan tata Nilai Puskesmas

06 SOP 17 I 2019 Tentang Peninjauan Kembali
Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas
Berdasarka SK NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SK

136 IV 2019 Penilaian Kinerja dan SOP NO 440
D 04 DINKES PKM 06 SOP 08 I 2019 Tentang
Penilaian Kinerja Oleh Kepala Puskesmas
Penanggung Jawab UKM dan Penanggung Jawab
UKP

06 SOP 18 I I 2019 Tentang Pengarahan Kepala
Puskesmas Kepada Penanggung Jawab Program
dalam Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab
SK 136 I 2019 Tentang Penilaian Kinerja dan
Pengumpulan Data Kinerja dan SOP NO 440 D 04
DINKES PKM 06 SOP 08 I 2019 Tentang Penilaian
Kinerja Oleh Kepala Puskesmas Penanggung
jawab UKM dan UKP dan Ada bukti Pelaksanaan

176 V 2019 Tentang Struktur Organisasi namun lakukan kajian struktur organisasi secara efektif
bukti kajian secara efektif belum ada dan secara periodik
SOP NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SOP 20 I

2019 Tentang Pencatatan dan Pelaporan ada
juga Panduan atau Pedoman Pencatatan dan
Pelaporan

SK 156 I 2019 Tentang Kepala Puskesmas Wajib
Memfasilitasi Kegiatan Pembangunan yang
Berwawasan Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat

038 I 2019 Tentang Kordinasi dan Komunikasi
Lintas Program dan Lintas Sektor Ada SOP NO
440 D 04 DINKES PKM 06 SOP 239 I 2019
Tentang SMD SOP NO 440 D 04 DINKES PKM
06 SOP 148 I 2019 Tentang MMD Ada bukti
pelaksanaan

SK 158 I 2019 Tentang Komunikasi Sasaran
Program dan Masyarakat dan SOP NO 440 D 04
DINKES PKM 06 SOP 249 I 2019 Tentang
komunikasi dengan masyarakat Namun belum Lengkapi bukti dokumen pelaksanaan MMD dan
lengkap SMD
Ada KAK dan SOP NO 440 d 04 DINKES PKM 06

SOP 21 I 2019 Tentang Penilaian Akuntabilitas
Penanggung Jawab Pelayanan dan Program dan
sudah lengkap bukti pelaksanaannya
Berdasarkan SK NO 027 PKM 06 SK 058 I 2019
dan SOP NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SOP 013 I
2019 Tentang Pendelegasian Wewenang

06 SOP 252 I 2019 Tentang Memperoleh Umpan
Balik dari Pelaksana Kegiatan Kepada Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
Penanggung Jawab Program dan Pimpinan pertemuan evaluasi kinerja dan laporan umpan
Puskesmas Namun bukti pelaksanaan belum ada balik pelaksanaan kepada pimpinan
Lengkapi bukti dokumen pihak pihak terkait

dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
Kegiatan dengan pelaksanaan minlok triwulan
Bukti dokumen yang dilampirkan adalah hasil dua dan lengkapi gambar atau foto yang
Minlok lintas Sektor untuk triwulan kedua ditampilkan dengan uraian penjelasan dari
dokumen bukti agar dilengkapi termasuk bukti gambar atau foto pelaksanaan kegiatan apa
pelaksanaan Minlok lintas program kapan dimana dan waktu pelaksanaan
Penetapan peran dari masing masing pihak tidak Perkuat regulasi yang dibutuhkan oleh
dibuat baik oleh camat maupun oleh Kapus puskesmas dengan penetapan SK oleh Camat
namun uraian tugas telah dibuat tentang peran dari masing masing pihak
Mengacu pada SOP NO 440 D 04 DINKES PKM Bangun komunikasi dan kordinasi secara
06 SOP 39 I 2019 Tentang Komunikasi dan berkesinambungan dengan pihak terkait agar
kordinasi dengan Pihak Terkait namun bukti pembinaan dapat terlaksana dengan efektif
pelaksanaan belum ada Lengkapi bukti pelaksanaan
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan evaluasi

Ada Evaluasi Peran Pihak Terkait namun belum peran serta pihak terkait dalam adanya
lengkap dan perlu dipertegas bentuk dukungan dukungan penyelenggaraan pencapaian program
dari masing masing sektor terkait kegiatan
Ada Panduan Pedoman Manual Mutu KAK atau

kinerja Puskesmas
Tersedia buku pedoman untuk masing masing

program SOP NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SOP
251 I 2019 Tentang Penyelenggaraan Tiap
Program

06 SOP 251 I 2019 Tentang Penyelenggaraan
Tiap Program
SK 159 I 2019 Tentang Pengendalian Dokumen
dan SOP NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SOP 24 I
2019 Tentang Pengendalian Dokumen dan SOP
NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SOP 25 I 2019
Tentang Pengendalian Rekaman
Mekanisme Penyusunan pedoman dan prosedur

berdasarkan Tata Naskah yang telah disusun

120 I 2019 Tentang Komunikasi Internal

06 SOP 165 I 2019 Tentang Komunikasi Internal
Lengkapi bukti pembahasan pelaksanaan dan

Dokumen bukti pelaksanaan tersedia namun permasalahan dalam pelaksanaan upaya
bukti pembahasan belum ada kegiatan
Telah dilaksanakan komunikasi internal namun Lengkapi pembahasan dalam notulen pada
pendokumentasiannya dalam hasil notulen pendokumentasian pelaksanaan Komunikasi
hanya sebatas penyampaian bukan pembahasan internal
Ada bukti tindak lanjut yang nyata dan telah

direalisasikan semua dari rekomendasi hasil
komunikasi Internal
Belum disusun kajian Dampak Negatif terhadap

Lingkungan dan Pencegahan serta tindak Susun dengan lengkap kajian dampak negatif
lanjutnya yang telah dilakukan dan register terhadap lingkungan dari kegiatan Puskesmas
risiko tidak ada yang dilampirkan serta pencegahan dan tindak lanjut nya

SK 07 I 2019 Tentang Penerapan Manajemen Buatkan panduan atau pedoman manajemen
Risiko belum ada panduan atau pedoman risiko akibat penyelenggaraan upaya dan
manajemen Risiko kegiatan Puskesmas
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan dampak negatif terhadap lingkungan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Namun tidak lengkap gangguan dampak negatif terhadap lingkungan
Identifikasi jaringan dan jejaring pada

Puskesmas Kotabunan Untuk jaringan ada 3
yaitu Pustu 1 Poskesdes 2 dan jejaring ada 3
yaitu Apotik 1 dan Dokter Praktek Mandiri 2
Telah disusun indikator pembinaan yang
digunakan sebagai instrumen dalam pembinaan
jaringan dan ada jadwal yang telah disusun Buat kan Tim pembinaan jaringan dan jejaring
Namun tim pelaksanaan pembinaan belum guna menentukan penanggung jawab
disusun pelaksanaan pembinaan
Lakukan pembinaan yang efektif terhadap

jaringan dan jejaring dan pembinaan yang
Pelaksanaan pembinaan yang dilakukan belum dilakukan kepada jaringan agar ditingkatkan
efektif karena masih sebatas jaringan sedangkan Untuk jejaring upayakan dalam tahun ini ada
terhadap jejaring belum dibina pembinaan yang dilakukan
Lakukan pembinaan ke jejaring agar dapat

ditindak lanjuti kondisi permasalahan yang ada
Ada tindak lanjut terhadap hasil pembinaan pada jejaring untuk perbaikan pelayanan
namun masih sebatas jaringan kedepan
Telah dilakukan pendokumentasian dan

pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan Lakukan pendokumentasian dan pelaporan
pembinaan ke jaringan Namun laporan hasil terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
pembinaan kejaringan belum lengkap dan untuk jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
jejaring belum ada kesehatan
Pimpinan puskesmas mengikut sertakan

penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran
Berdasarkan SK Bupati NO 1 Tahun 2019 Tentang

Penetapan Bendahara Pengeluaran dan
Penerimaan dan SK NO 440 D 04 DINKES PKM
06 SK 02 I 2019 Tentang Pengangkatan PPTK dan
uraian tugas tertera dalam lampiran SK masing
masing
Berdasarkan Perda NO 9 Tahun 2011 Tentang

Pokok Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah yang
menjadi pedoman dalam mekanisme
penggunaan anggaran
Ada Panduan Pembukuan Anggaran yang

dipedomani dalam pengelolaan keuangan
Puskesmas

06 SOP 27 I 2019 Tentang Audit Penilaian
Kinerja Pengelola Keuangan
Ada hasil audit internal Kinerja Keuangan yang
dilakukan oleh Tim Audit Internal Puskesmas
Namun perlu ditinjau ulang mengingat Laporan
audit yang dilampirkan tidak tercantum Audit
kinerja Keuangan Ada hasil audit dari
Inspektorat Daerah
Berdasarkan SK Bupati NO 1 Tahun 2019 Tentang

Penetapan Bendahara Pengeluaran dan
Penerimaan dan SK NO 440 D 04 DINKES PKM
06 SK 02 I 2019 Tentang Pengangkatan PPTK dan
uraian tugas tertera dalam lampiran SK masing
masing
Uraian tugas dan Tanggung Jawab Pengelola

Keuangan tertera dalam lampiran SK
Ada dokumen Panduan penggunaan Anggaran

dari Dinkes Kabupaten sebagai Juknis BOK dan
JKN
Tersedia dokumen laporan dan pertanggung

Jawaban Keuangan
Ada laporan dari hasil audit terhadap

pengelolaan keuangan oleh Inspektorat Daerah
dan telah ditindak lanjuti oleh Dinkes Kabupaten

121 I 2019 Tentang Ketersediaan Jenis Data dan
Informasi yang Perlu Disediakan di Puskesmas
SK NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SK 122 I 2019
Tentang Penerapan Pengelola Informasi

06 SOP 08 I 2019 Tentang Pengumpulan
Penyimpanan dan Retrieving Pencarian Kembali
Data
Ada SOP NO 440 D 04 DINKES PKM 04 SOP 20 I
2019 Tentang Analisa Data

06 SOP 21 I 2019 Tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara
Pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap keseluruhan terhadap pengelolaan data dan
pengelolaan data dan informasi masih sebagian informasi

SK 14 I 2019 Tentang Hak dan Kewajiban
Sasaran Program dan pasien Pengguna
pelayanan
Ada Brosur Hak dan Kewajiban dan Leaflet

15 II 2019 Tentang Kewajiban Petugas
Puskesmas Untuk Memberikan Pelayanan
Dengan Memperhatikan Hak dan Kewajiban
Masyarakat atau Pengguna dan SOP NO 440 D
04 DINKES PKM 06 SOP 70 I 2019 Tentang
Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien dan
Petugas

16 I 2019 Tentang Peraturan Internal Karyawan
Dalam Pelaksanaan Program dan Pelayanan
Puskesmas Ada dokumen bukti Kesepakatan
Bersama dalam bentuk Tanda tangan seluruh
staf Puskesmas untuk mematuhi Peraturan
Internal
Tersedia notulen Namun masih perlu untuk Lengkapi dokumen bukti notulen dari peraturan
disempurnakan internal dengan sempurna

SK 17 I 2019 Tentang Penyelenggaraan Kontrak
Pihak ketiga dan SK NO 440 D 04 DINKES PKM
06 SK 119 I 2019 Tentang Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
Ada dokumen Perjanjian Kerja Sama Antara

Puskesmas Kotabunan dengan RSUP Ratatotok
Buyat Kabupaten Bolaang Mongondow Timur
PKS antara Puskesmas dengan CV ANS Sejahtera
tentang Belanja Komponen Instalasi Listrik dan
Belanja ATK PKS antara Puskesmas dengan PT
Mitra Hijau Asia tentang pengelolaan Limbah B3
Medis
Ada dokumen Perjanjian Kerja Sama Antara
Puskesmas Kotabunan dengan RSUP Ratatotok
Buyat Kabupaten Bolaang Mongondow Timur
PKS antara Puskesmas dengan CV ANS Sejahtera
tentang Belanja Komponen Instalasi Listrik dan
Belanja ATK PKS antara Puskesmas dengan PT
Mitra Hijau Asia tentang pengelolaan Limbah B3
dan Medis dan kejelasan kegiatan yang harus
dipatuhi tercantum dalam isi kontrak atau
Perjanjian Kerja Sama
Mengacu pada SOP NO 440 d 04 DINKES PKM

06 SOP 31 I 2019 Tentang Monitoring Kinerja
Pihak Ketiga dan tertera dalam isi kontrak atau
Perjanjian Kerja Sama
Ada monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga Namun
monitoring nya sebatas pada PKS Pengadaan Lakukan monitoring kepada semua yang dipihak
ATK dan Komponen instalasi Listrik ketigakan atau dikerja samakan
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi Namun sebatas ATK dan Komponen Lakukan evaluasi kepada semua yang dipihak
Listrik ketigakan atau dikerja samakan

SK 003 I 2019 Tentang Pengangkatan Bendahara
Barang dan Aset Dilingkungan Kantor UPTD
Puskesmas Kotabunan dan uraian tugas dan
tanggung Jawab tercantum dalam lampiran SK
Tersedia daftar barang inventaris sarana dan

peralatan yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan upaya
Puskesmas
Belum ada Program kerja pemeliharaan sarana Buatkan program kerja pemeliharaan sarana dan
dan peralatan peralatan
Buatkan program kerja agar pelaksanaan

Pemeliharaan sarana dan peralatan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
pelaksanaannya Belum sesuai program kerja dengan program kerja
Tersedia tempat penyimpanan atau gudang

sarana dan peralatan namun belum Bangunkan tempat penyimpanan atau gudang
representatif sesuai standar sarana peralatan sesuai standar yang berlaku
Perlu dibuat program kerja kebersihan

lingkungan pada area puskesmas baik dalam
Belum ada program kerja kebersihan lingkungan gedung maupun luar gedung
Buatkan program kerja agar pelaksanaan
Pelaksanaan kebersihan lingkungan tidak sesuai kebersihan lingkungan sesuai dengan program
dengan program kerja kerja
Belum ada Program kerja perawatan kendaraan Buatkan program kerja perawatan kendaraan
untuk roda empat dan roda dua belum ada roda empat dan roda dua
440 024 I 2019 Tentang Penanggung Jawab

Kendaraan Pelaksanaan pemeliharaan belum Buatkan program kerja agar pelaksanaan
sesuai dengan program kerja pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
Pencatatan dan pelaporan barang inventaris

dengan menggunakan aplikasi ASPAK untuk
pengadaan Pusat dan APBD dengan aplikasi
SIMDA
KOTABUNAN
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan

KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
3 rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

dalam peningkatan mutu dan kinerja
2 Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3 Puskesmas ditindaklanjuti.
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja
Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
2 yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
3 Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
4 rekomendasi dari hasil audit internal.
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan

KRITERIA 3.1.5. 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
2 pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang

dikumpulkan secara periodik untuk menilai
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
2 penyelenggaraan pelayanan
3 Ada prosedur tindakan korektif.
4 Ada prosedur tindakan preventif.
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
5 preventif.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 3.1.7. 1 banding.
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
3 rencana kaji banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk

4 mengidentifikasi peluang perbaikan.
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan
6 kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.

103 IV 2019 Tentang Struktur Tim Manajemen
Mutu Tugas Wewenang Serta Tanggung Jawab
Tim Manajemen Mutu Puskesmas
Terdapat uraian tugas wewenang dan tanggung

jawab Manajemen Mutu tertera pada lampiran
SK
Tersedia Pedoman peningkatan Mutu dan

Kinerja disusun bersama antara Penanggung
Jawab Mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas Namun Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
dokumen bukti pelaksanaan belum lengkap penyusunan pedoman mutu yang masih kurang

102 I 2019 Tentang Kebijakan Mutu dan Kinerja Lengkapi dokumen bukti pertemuan
Namun dokumen bukti pertemuan penyusunan pelaksanaan penyusunan kebijakan mutu dan
kebijakan mutu dan tata nilai belum ada tata nilai
Lengkapi dokumen pelaksanaan penggalangan

komitmen yang masih kurang utamanya Notulen
Ada KAK Penggalangan Komitmen dan bukti rapat dan berita acara kesepakatan
pelaksanaan namun notulen belum ada penggalangan Komitmen
Telah disusun rencana program perbaikan mutu

dan kinerja Puskesmas Namun masih sebatas Lengkapi rencana program perbaikan mutu dan
program UKM untuk UKP dan Admen belum ada kinerja untuk UKP dan Admen
Ada bukti rencana perbaikan mutu Namun Lengkapi bukti rencana perbaikan mutu dan
sebatas kegiatan UKM dan bukti pelaksanaan kinerja untuk UKP dan Admen serta bukti
pertemuan tinjauan manajemen belum ada pelaksanaan Pertemuan tinjauan Manajemen
147 I 2019 Tentang Rapat Tinjauan Manajemen
SOP NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SOP 32 I 2019
Tentang Rapat Tinjauan Manajemen Namun
pembahasan yang perlu dibahas pada
pertemuan Tinjauan Manajemen belum Identifikasi hal hal yang penting untuk dibahas
diidentifikasi mana yang perlu dibahas pada pada RTM yaitu masalah masalah yang dianggap
RTM dan mana masalah yang bisa diatasi yang berat dan tidak dpt diselesaikan sendiri oleh
tidak perlu dibahas pada RTM para penannggung jawab dan pimpinan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
Ada rekomendasi Hasil pertemuan tinjauan manajemen dari hasil notulen dan lengkapi data
manajemen dan evaluasi Namun belum lengkap Untuk UKP
Kepala Puskesmas penanggung jawab upaya Lakukan sosialisasi kepada semua termasuk staf
dan pelaksana kegiatan puskesmas masih perlu untuk memahami akan tugas dan kewajiban
ditingkatkan pemahaman tugas dan serta tanggung jawab masing masing secara
kewajibannya konsisten dan berkesinambungan
Bangun komunikasi dan kordinasi secara

konsisten dan berkesinambungan dengan pihak
Ada dokumen pihak pihak terkait yang telah pihak terkait untuk meningkatkan
diidentifikasi namun bukti keterlibatannya keterlibatannya dalam pembangunan
berperan aktif dalam peningkatan mutu dan berwawasan kesehatan termasuk program dan
kinerja belum ada dan belum jelas kegiatan Puskesmas
Tidak ada ide ide yang disampaikan oleh pihak Inventarisir semua ide ide dari pihak terkait jika
terkait untuk peningkatan mutu dan kinerja yang ada yang nantinya akan dapat meningkatkan
ditindak lanjuti mutu dan kinerja Puskesmas
Ada bukti pengumpulan data dianalisis yang Kumpulkan data kinerja untuk dianalisis dan
digunakan meningkatkan kinerja Namun belum gunakan untuk perbaikan kinerja Puskesmas
lengkap secara keseluruhan
Lengkapi dengan dokumen bukti pelaksanaan

Berdasarkan SK NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SK audit internal secara periodik terhadap upaya
118 I 2019 Tentang Tim Audit Internal namun perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
bukti pelaksanaan audit internal secara periodik mencapai sasaran sasaran indikator mutu dan
belum ada kinerja yang ditetapkan
Perbaiki isi materi laporan Audit Internal yang

Ada bukti laporan audit internal namun belum ditampilkan dan tuntaskan untuk semua
mewakili semua program yang diaudit program yang diaudit
Dilakukan tindak lanjut terhadap temuan dan Buatkan tindak lanjut terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal Namun rekomendasi dari hasil audit internal secara
belum lengkap lengkap
Ada SOP NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SOP 034

VIII 2019 Tentang Rujukan jika Tidak Dapat
Menyelesaikan Masalah bukti rujukan tidak ada Buatkan dokumen bukti rujukan dalam
yang dilampirkan menyelesaikan masalah

166 I 2019 Tentang Umpan Balik Pelaksanaan
Kegiatan dan SOP NO 440 D 04 DINKES PKM 06
SOP 035 I 2019 Tentang Asupan Pengguna
Kinerja Puskesmas
Pelaksanaan survei atau masukan masukan dari

forum pemberdayaan masyarakat untuk Lengkapi bukti pelaksanaan survei dan bukti
mengetahui akan kebutuhan masyarakat adanya umpan balik dari forum forum
dilakukan Namun hanya sebatas dalam gedung pemberdayaan masyarakat baik dalam gedung
yang luar gedung tidak ada yang ditampilkan maupun yang luar gedung
Lengkapi analisis dan tindak lanjut terhadap

Ada bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap hasil survei maupun forum forum
hasil survei maupun forum forum Namun tidak pemberdayaan baik dalam gedung maupun luar
lengkap gedung
Berdasarkan SK N0 440 D 04 DINKES PKM 06 SK

118 IV 2019 Tentang Indikator Mutu dan Kinerja
Ada dokumen bukti tindak lanjut hasil

pengukuran indikator dan pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk perbaikan

06 SOP 361 I 2019 Tentang Tindakan Korektif

06 SOP 371 I 2019 Tentang Tindakan Preventif
Ada bukti tindak lanjut hasil pelayanan atau

program dan kegiatan yang ditindak lanjuti Lengkapi bukti tindak lanjut hasil pelayanan atau
dalam bentuk koreksi Namun sebatas kegiatan progran dan kegiatan yang ditindak lanjuti dalam
dalam gedung bentuk koreksi secara menyeluruh
Ada KAK rencana kaji banding yang telah

disusun oleh kepala Puskesmas dan para Lengkapi bukti proses penyusunan rencana kaji
penanggung jawab Namun bukti proses banding oleh Kepala Puskesmas bersama
Penyusunan rencana kaji banding belum ada dengan para penanggung jawab Puskesmas
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
penyusunan instrumen kaji banding oleh kepala
Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan Puskesmas bersama dengan penanggung jawab
penyusunan instrumen kaji banding upaya Puskesmas
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
rencana kaji banding
Lakukan analisis hasil kaji banding secara

Hasil kaji banding telah dianalisis Namun belum menyeluruh untuk mengidentifikasi peluang
lengkap perbaikan
Ada rencana tindak lanjut kaji banding namun Lengkapi dokumen bukti dengan rencana kaji
belum lengkap banding
Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik UKP maupun UKM telah Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan tindak
dilakukan Namun dokumen bukti pelaksanaan lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik
belum lengkap UKM maupun UKP
Dilakukan evaluasi tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kaji banding Namun tidak tuntas pelaksanaan kaji banding secara tuntas
KOTABUNAN
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

3 masukan untuk penyusunan kegiatan.
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
5 maupun individu yang menjadi sasaran.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan pedoman
6 pelaksanaan kegiatan UKM
Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan

2 dan dianalisis.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
3 dengan lintas sektor terkait.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
5 kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
4 dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
5 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai

KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

2 yang kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan

3 kepada sasaran.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

4 ditetapkan.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

5 pelaksanaan kegiatan.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
KRITERIA 4.2.2. 1 menjadi sasaran.

2 lintas program terkait.
3 lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas
4 program, dan lintas sektor terkait.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
5 penyampaian informasi.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
2 sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan

3 jelas kepada masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
6 UKM
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
2 terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran
3 dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
4 sasaran dan tempat pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
KRITERIA 4.2.5. 1 pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
2 pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
5 lanjut yang dilakukan.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk menangkap keluhan
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
2 terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
3 terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
4 lanjut terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

KRITERIA 4.3.1. 1 target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
2 indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
3 ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
4 analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
Hasil analisis dan tindak lanjut

5 didokumentasikan.
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor 440 D 04

DINKES PKM06 SK 139 I 2019 tentang
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
dan SOP Nomor 440 D 04 DINKES PKM06 SOP
38 I 2019 tentang Identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat sasaran terhadap kegiatan
UKM Ada bukti pelaksanaan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran terhadap kegiatan UKM Puskesmas
Ada kerangka acuan kebutuhan dan harapan

masyarakat kegiatan UKM metode yang
ditetapkan adalah SMD MMD PIS PK Instrumen
yang digunakan adalah quisioner cara analisis
akar penyebab masalah atau kebutuhan
masyarakat denga fish bone
Ada hasil identifikasi yang berasal dari kotak Lakukan analisis terhadap hasil identifikasi untuk
saran SMD MMD dan PIS PK namun belum semua program UKM dan hasilnya dijadikan
semua menjadi bahan masukan dalam sebagai bahan masukan penyusunan rencana
penyusunan rencana kegiatan kegiatan UKM Puskesmas
Terdapat rencana usulan kegiatan program UKM Rencana usulan kegiatan program UKM yang
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas namun ditetapkan seharusnya mengacu pada hasil
hanya mengacu pada hasil PKP 2018 rencana analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
perbaikan berdasarkan hasil SMD MMD PIS PK kelompok masyarakat dan individu melalui SMD
belum di tuangkan dalam RUK MMD PIS PK dan PKP
Ada pelaksanaan sosialisasi kegiatan pada Lengkapi bukti dokumentasi pelaksanaan

masyarakat kelompok masyarakat dan sasaran sosialisasi terhadap kegiatan UKM pada
melalui pertemuan lintas program dan lintas masyarakat kelompok masyarakat maupun
sektor serta pertemuan langsung dengan individu yang menjadi sasaran baik pertemuan
sasaran kelompok masyaraakat namun bukti formal pertemuan langsung dilapangan dengan
dokumentasi tidak lengkap sasaran atau kelompok masyarakat
Ada SOP Nomor 440 D 04 DINKES PKM06 SOP

39 I 2019 tentang Koordinasi dan komunikasi
lintas program dan lintas sektor Ada bukti
pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas
program dan lintas sektor terkait
Ada rencana kegiatan untuk masing masing
kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan

balik pelaksanaan program kegiatan UKM
menguraikan metode umpan balik melalui buku
keluhan pelanggan survey kepuasan masyarakat
atau keluhan pelanggan
Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik

hasil analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik

40 I 2019 tentang Pembahasan umpan balik
dari masyarakat Ada bukti dokumen
pelaksanaan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran melalui
pertemuan minlok Puskesmas
Ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan

kegiatan UKM namun belum mencakup semua Lengkapi bukti perbaikan rencana pelaksanaan
program UKM Puskesmas kegiatan pada semua program UKM Puskesmas
Ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan pelaksanaan kegiatan UKM Lengkapi bukti dilakukannya tindak lanjut dan
berdasarkan hasil identifikasi umpan balik dari evaluasi setiap UKM terhadap perbaikan
masyarakat dan sasaran program UKM rencana maupun pelaksanaan kegiatan
Puskesmas namun belum pada semua UKM berdasarkan hasil identifikasi umpan balik
Ada hasil identifikasi masalah perubahan

regulasi Ada dokumen ekternal regulasi yang
terkait dengan program pedoman
penyelenggaraan program dari Kemenkes
Ada identifikasi peluang inovatif untuk
perbaikan kegiatan UKM Puskesmas kegiatan
inovatif diantaranya 1 TADA KIBLA Tanggap
Darurat Kesehatan Ibu Bersalin Dan Anak Baru
Lahir 2 LABAMBA Lahir Membawa Anak
Membawa Akte 3 GENTING Gerakan Peduli
Stunting 4 PENYURAJA Penyuluhan Rawat
Jalan 5 PENETI Pemantauan Neonatus Resiko
Tinggi 6 GELASKU Gerakan Lansia Sehat
Kotabunan 7 BERSIKAP Pemberian Sertifikat
Imunisasi Dasar Lengkap
Ada dokumen bukti pembahasan kegiatan Lakukan pertemuan pembahasan tentang

inovatif dilakukan melalui pertemuan dengan kegiatan inovatif melalui forum forum
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM lintas komunikasi yang ada bersama masyarakat
program dan lintas sektor namun belum sasaran lintas program dan lintas sektor terkait
didukung dengan bukti dokumentasi yang dan semua kegiatan yang dilakukan perlu
lengkap didokumentasikan secara lengkap
Ada bukti dokumen bahwa inovasi dalam Lakukan evaluasi terhadap inovasi dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sudah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas yang
direncanakan dan dilaksanakan namun belum sudah direncanakan dan dilaksanakan dan
ada bukti dilakukan evaluasi didokumentasikan secara lengkap
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi hasil Perlu di komunikasikan kepada lintas program
pelaksanaan terhadap inovasi kegiatan kepada dan lintas sektor terkait terhadap hasil
lintas program lintas sektor terkait namun pelaksanaan dan evaluasi kegiatan inovasi yang
belum didukung dengan bukti telah dilakukan serta didokumentasikan secara
pendokumentasian secara lengkap lengkap
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan oleh masing

masing program UKM yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan dengan

kejelasan petugas yang bertanggung jawab dan
sesuai dengan kompetensinya
Ada bukti penyampaian jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas kepada masyarakat
atau sasaran
Ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

sesuai dengan jadwal yang ditetapkan
Ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan kegiatan UKM namun pelaksanaan kegiatan pada semua UKM
belum dilakukan pada semua UKM Puskesmas Puskesmas
Ada bukti penyampaian informasi kepada
masyarakat kelompok masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM misalnya penyampaian lewat
surat dan dilampirkan jadwal ada WAG sebagai
media koordinasi
Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas

program terkait tentang kegiatan UKM
Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas
sektor terkait tentang kegiatan UKM
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran lintas
Ada dilakukan evaluasi terhadap kejelasan program dan lintas sektor terkait sesuai dengan
informasi yang disampaikan kepada sasaran prosedur yang ditetapkan Dokumentasi dibuat
lintas program dan lintas sektor terkait namun lengkap sehingga dapat diketahui lintas sektor
belum sesuai prosedur terkait mana yang aktif
Ada sebagian bukti tindak lanjut terhadap Lengkapi bukti tindak lanjut terhadap evaluasi
evaluasi penyampaian informasi penyampaian informasi
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM termasuk

tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat
Ada dokumen rencana kegiatan program UKM

dilengkapi dengan metode dan teknologi yang
digunakan dalam pelaksanaan program yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran
Ada Informasi tentang alur dan tahapan

kegiatan yang disampaiakn kepada lintas sektor
terkait Ada bukti hasil sosilisasi berupa daftar
hadir notulen dalam mengkomunikasikan alur
dan tahapan program kegiatan UKM dengan
masyarakat melalui lokmin lintas sektor
Lengkapi bukti dilakukan evaluasi terhadap

Ada sebagian bukti dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat atau sasaran terhadap
akses masyarakat atau sasaran terhadap pelaksanaan kegiatan pada semua program UKM
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas Puskesmas
Lengkapi bukti tindak lanjut terhadap evaluasi

Ada sebagian bukti tindak lanjut terhadap hasil akses masyarakat atau sasaran terhadap
evaluasi akses masyarakat atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan program UKM
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Puskesmas
41 I 2019 tentang Pengaturan jika terjadi
perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan Ada bukti dilakukan komunikasi
tentang penyampaian informasi waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan penyampaian
informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan dilakukan melalui WAG dengan
Lintas sektor

42 I 2019 tentang penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan masyarakat

43 I 2019 tentang Penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor

44 I 2019 tentang Monitoring kesesuaian
pelaksanaan kegiatan UKM Ada bukti hasil
pelaksanaan monitoring terhadap ketepatan
waktu sasaran dan tempat yang direncanakan
yang dilakukan oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas
Ada pelaksanaan monitoring dan evaluasi Lakukan monitoring dan evaluasi pada semua
terhadap ketepatan waktu sasaran dan tempat kegiatan terhadap ketepatan waktu sasaran dan
pelaksanaan kegiatan UKM namun belum tempat pelaksanaan kegiatan UKM dengan
dilakukan pada semua kegiatan UKM cermat agar kegiatan bisa berjalan optimal
Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi namun Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi dengan
belum dilakukan pada semua kegiatan UKM kegiatan yang nyata yang sesuai rencana tindak
Puskesmas lanjut pada semua kegiatan UKM Puskesmas
Ada dokumen hasil identifikasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
Ada bukti dilakukan analisis terhadap

permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Ada bukti dibuat rencana tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Laksanakan tindak lanjut hasil analisa masalah

dan hambatan pada semua kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan Puskesmas dan lengkapi bukti bukti
namun belum dilakukan dengan maksimal masih pelaksanaannya dan di dokumentasikan dengan
hanya pada beberapa kegiatan UKM saja lengkap
Ada bukti dokumen evaluasi terhadap tindak Lakukan dan lengkapi dokumen evaluasi
lanjut masalah dan hambatan namun belum terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
dilakukan untuk semua kegiatan untuk semua kegiatan UKM

DINKES PKM06 SK 23 I 2019 tentang Media
komunikasi yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM

DINKES PKM06 SK 24 I 2019 tentang Media
komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM Puskesmas Kotabunan
Ada bukti dokumen dilakukan analisis terhadap

keluhan
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap Lakukan dan lengkapi bukti pelaksanaan tindak
keluhan namun belum semua keluhan di lanjut terhadap keluhan yang disampaikan oleh
tindaklanjuti masyarakat atau sasaran
Ada penyampaian informasi umpan balik dan

tindak lanjut terhadap keluhan yang dilakukan
untuk menanggapi keluhan

DINKES PKM06 SK 25 I 2019 tentang Indikator
dan target pencapaian kinerja UKM Puskesmas
Kotabunan Ada Dokumen ekternal Indikator
dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Ada bukti dokumen hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk
semua program UKM menggunakan target dari
Dinas Kesehatan Kabupaten
Ada hasil analisis terhadap pencapaian indikator

indikator yang telah ditetapkan dalam bentuk
tabel dan grafik
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut yang

dilaksanakan untuk upaya perbaikan program Lakukan tindak lanjut untuk semua kegiatan
namun belum pada semua program UKM program yang telah direncanakan
Puskesmas Dokumentasikan dengan baik dan lengkap
Ada dokumen hasil analisis dan tindak lanjut

kegiatan UKM Puskesmas namun belum semua Dokumentasikan semua hasil analisis dan tindak
kegiatan tindak lanjut dilengkapi dengan bukti lanjut semua kegiatan UKM yang telah
rekam kegiatan ditetapkan
KOTABUNAN
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
3 Puskesmas.
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
4 kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
3 sesuai dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
4 ditugaskan.
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari

tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
6 Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor.

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam

2 pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
3 dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
4 minimalisasi risiko.

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 minimalisasi risiko.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
6 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
KRITERIA 5.1.6. 1 evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
2 pemberdayaan masyarakat.
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
3 Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
2 RPK Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kajian kebutuhan masyarakat (community

KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan.
2 Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
5 sasaran.

KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

2 prosedur yang jelas.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring

6 didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

2 Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
3 kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
4 integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
5 tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

6 pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

7 program terkait.
Kepala Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
3 lanjut terhadap hasil monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut
4 terhadap hasil monitoring.
Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
2 penangung jawab dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.
Peran lintas program dan lintas sektor

4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
5 pertemuan lintas sektor.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
2 terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
3 terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan dikendalikan sebagai
3 dokumen eksternal.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
4 dikendalikan.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

2 monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi

5 setiap tahun.

KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
KRITERIA 5.6.1. 1 prosedur yang ditetapkan.
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

3 didokumentasikan.

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

kajian secara periodik terhadap pencapaian
2 kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
3 hasil penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
2 sedikit dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.

2 Pelaksana memahami aturan tersebut.

3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.

Persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
dan Pelaksana di Puskesmas Kotabunan

DINKES PKM06 SK 27 I 2019 tentang Penetapan
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi
Ada hasil analisis kompetensi terhadap

Penanggung jawab program UKM Puskesmas
Ada hasil tindak lanjut analisis kompetensi untuk

peningkatan kompetensi penanggung jawab
UKM puskesmas

DINKES PKM06 SK 09 I 2019 tentang Kewajiban
mengikuti orientasi bagi seluruh penanggung
jawab program baru dan petugas baru
Ada kerangka acuan kegiatan orientasi untuk

Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan
Ada SOP Nomor 440 D 04 DINKES PKM 06 SOP

215 IV 2019 tentang Pelaksanaan orientasi Ada
bukti pelaksanaan orientasi bagi pengelola
program baru dan karyawan baru
Sebaiknya lakukan evaluasi terhadap

Belum ada hasil evaluasi berupa chek list pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
tentang materi yang diorientasikan dan tindak jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
lanjut terhadap pelaksanaan orientasi ditugaskan

DINKES PKM06 SK 180 I 2019 tentang Tujuan
Sasaran dan Tata Nilai tiap tiap UKM
Ada tata nilai puskesmas quot IKHLAS quot
Inisiatif Kerjasama Humanis Loyal Akuntabel
Segenap hati Ada bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan sasaran dan tata nilai kepada
lintas program dalam rapat rutin puskesmas
pada kader dan lintas sektor saat lokmin lintas
sektor ada daftara hadir undangan dan notulen
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi tentang tujuan sasaran tata nilai
dalam pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap sasaran lintas program dan lintas sektor terkait
penyampaian informasi tentang tujuan sasaran untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dan tata nilai kegiatan UKM Puskesmas kepada dengan baik dan dokumentasikan proses dan
sasaran lintas program dan lintas sektor terkait hasilnya
Ada bukti pelaksanaan pembinaan yang

dilakukan oleh Penanggung jawab UKM kepada
pelaksana kegiatan ada foto dan daftar hadir
baik pada penanggung jawab maupun pada
pelaksana program UKM
Ada dilakukan pembinaan oleh Penanggung

jawab UKM kepada pelaksana namun dalam Lakukan pembinaan terhadap pelaksanaan
catatan atau notulen pertemuan belum ada kegiatan UKM secara komprehensif yang
penjelasan secara rinci terkait tentang tujuan meliputi tujuan tahapan dan teknis pelaksanaan
tahapan pelaksanaan dan teknis pelaksanaan kegiatan dan setiap pembinaan yang dilakukan
kegiatan di dokuementasikan dengan lengkap
Ada bukti Penanggung jawab UKM sudah

melakukan pembinaan terhadap pelaksana
kegiatan UKM setiap menjelang lokmin
Puskesmas dan lokmin lintas sektor Ada jadwal
pelaksanaan pembinaan
Ada bukti dilakukan koordinasi dan komunikasi

terhadap tujuan tahapan pelaksanaan kegiatan
penjadwalan kegiatan kepada lintas lintas
program dan lintas sektor terkait yang
disampaikan dalam lokmin lintas program dan
lintas sektor terkait ada bukti undangan daftar
hadir notulensi
Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM

Puskesmas telah melakukan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait
Ada dokumen bukti kesepakatan peran masing
masing lintas program dan lintas sektor yang Lakukan identifikasi terhadap kejelasan peran
diidentifikasi dan disepakati namun belum lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan
terinci dengan jelas untuk masing masing program UKM serta disepakati bersama secara
program UKM Puskesmas tertulis dan didokumentasikan
Penanggung jawab UKM perlu melakukan

Belum ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas komunikasi dan koordinasi lintas program dan
program dan lintas sektor lintas sektor
Ada dilakukan identifikasi kemungkinan

terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Ada hasil analisis risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
Ada rencana upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko
Ada sebagian bukti dokumen upaya pencegahan Lakukan upaya pencegahan dan minimalisasi
dan minimalisasi risiko dengan bukti risiko untuk semua kegiatan UKM dengan bukti
pelaksanaan pencegahan risiko pelaksanaan pencegahan risiko
Ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko namun belum semua Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan upaya
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko pencegahan dan minimalisasi resiko yang telah
dievaluasi dilakukan dan dokumentasikan secara lengkap
Perlu dibuatkan laporan dan tindak lanjut

Tidak ada bukti laporan ke Dinas Kesehatan dengan lengkap bila terjadi risiko akibat
Kabupaten tentang kejadian akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan UKM ke Dinas Kesehatan
pelaksanaan kegiatan UKM Kabupaten

DINKES PKM 06 SK 29 I 2019 tentang Kewajiban
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat
Ada KAK Pemberdayaan Masyarakat Ada

keterlibatan masyarakat saat pelaksanaan SMD
48 I 2019 tentang Pelaksanaan SMD Ada
dokumentasi pelaksanaan dan hasil SMD Ada
keterlibatan masyarakat saat pelaksanaan SMD

267 V 2019 tentang Komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran ukm puskesmas
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat melalui pertemuan lintas sektor
tatap muka dan media lainnya seperti sosial
media digunakan WA Grup SMS Telepon
Ada bukti kegiatan UKM yang bersumber dari

swadaya masyarakat Ada keterlibatan
Pemerintah Desa melalui dana desa untuk
mendukung pembiayaan dibidang kesehatan
Pos Gizi PMT Balita PMT Posyandu Lansia
intensif kader Posyandu
Terdapat RUK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM
Terdapat RPK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM
RUK dan RPK dengan kejelasan sumber

pembiayaan untuk tiap kegiatan BOK dan JKN Cantumkan semua sumber pembiayaan baik
namun tidak mencantumkan sumber dana dari pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBD dan swadaya masyarakat APBN APBD swasta dan swadaya masyarakat
Ada kerangka acuan kegiatan tiap UKM

Puskesmas yang disusun oleh penanggung
jawab UKM dan pelaksana
Ada jadwal tiap tiap kegiatan UKM yang disusun

oleh penanggung jawan UKM dan pelaksana
kegiatan
Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat Ada

bukti dokumen proses analisis kebutuhan
masyarakat berdasarkan capaian kinerja dan
usulan dalam lokakarya lintas sektor dan
musrenbang Desa
Ada dilakukan analisa berdasarkan hasil

identifikasi harapan dan kebutuhan sasaran
Ada dokumen hasil analisis kajian kebutuhan
dan harapan masyarakat dan sasaran dalam
penyusunan RUK Puskesmas
Ada bukti dilakukan pembahasan hasil kajian

kebutuhan masyarakat dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK Puskesmas
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan tiap tiap

kegiatan UKM disusun oleh penanggung jawab
UKM dan pelaksana kegiatan namun tidak ada Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
bukti rekaman kegiatan proses penyusunan perlu melibatkan dan memperhatikan usulan
jadwal kegiatan bersama dengan masyarakat dari masyarakat atau sasaran
Ada dokumen hasil monitoring Ada bukti

rekaman monitoring capaian kegiatan dari Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM Puskesmas namun masih ada UKM Puskesmas baik program kegiatan UKM
beberapa program UKM yang tidak dimonitor esensial maupun pengembangan

51 I 2019 tentang Monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM Ada jadwal dan bukti
pelaksanaan monitoring

52 I 2019 tentang Pembahasan hasil monitoring
Ada bukti dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring
Ada dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

berdasar hasil monitoring melalui kesepakatan
dengan masayarakat dan sasaran

53 I 2019 tentang Perubahan rencana kegiatan
UKM Ada hasil perubahan rencana kegiatan
Ada dokumen hasil monitoring namun belum Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan secara menyeluruh mencakup seluruh kegiatan UKM sesuai
mencakup semua program UKM Puskesmas prosedur dan di dokumentasikan secara lengkap
Lengkapi bukti dokumentasi proses dan hasil
Ada sebagian bukti dokumentasi proses dan pembahasan jika terjadi perubahan rencana
hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan kegiatan dan didokumentasikan dengan baik

DINKES PKM 06 SK 27 I 2019 tentang
Penanggung jawab UKM disertai dengan uraian
tugas

Penanggung jawab program Puskesmas disertai
dengan uraian tugas
Ada dokumen uraian tugas yang berisi tugas
tanggung jawab dan kewenangan
Ada dokumen uraian tugas diuaraikan dalam
tugas pokok dan tugas integrasinya
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
dalam lokmin Puskesmas
Ada bukti dokumen pendistribusian uraian tugas

kepada pengemban tugas ada bukti tanda
terima
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi penyampaian

informasi tentang uraian tugas pada lintas
program dilaksanakan dalam lokmin lintas
Program
Ada hasil monitoring terhadap Penanggung

jawab koordinator UKM dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
Ada hasil monitoring Penanggung jawab UKM

Puskesmas terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
Ada bukti tindak lanjut jika terjadi

penyimpangan terhadap penanggung jawab
koordinator program UKM dalam pelaksanaan
uraian tugas yaitu memberikan pembinaan
Ada bukti tindak lanjut jika terjadi

penyimpangan terhadap para pelaksana dalam Lengkapi dokumen bukti tindak lanjut jika terjadi
pelaksanaan uraian tugas hanya berupa foto penyimpangan terhadap para pelaksana dalam
kegiatan namun materi pembinaan tidak dicatat pelaksanaan uraian tugas
DINKES PKM 06 SK 30 I 2019 tentang Kajian
ulang uraian tugas di Puskesmas Kotabunan Ada
SOP Nomor 440 D 04 DINKES PKM 06 SOP 54 I
2019 tentang Kajian ulang uraian tugas
Kepala Puskesmas perlu melakukan kajian ulang

uraian tugas dengan menggunakan indikator
Kajian ulang terhadap uraian tugas belum yang jelas sesuai dengan prosedur yang telah
sepenuhnya dilakukan dan masih banyak ditetapkan yaitu menggunakan target
petugas dengan merangkap jabatan sehingga pencapaian kompetensi serta hasil analisis
membebani pelaksana program beban kerja
Lakukan revisi terhadap uraian tugas jika

Tidak ada bukti dokumen dilakukan revisi berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
terhadap uraian tugas perubahan terhadap uraian tugas
Jika ada perubahan uraian tugas Penanggung

Belum ada ketetapan Kepala Puskesmas tentang jawab UKM dan pelaksana kegiatan UKM
perubahan uraian tugas karena tidak ada berdasarkan kajian ulang harus ditetapkan
dilakukan revisi terhadap uraian tugas kembali dengan SK Kepala Puskesmas
Ada hasil identifikasi pihak terkait baik lintas

program maupun lintas sektor dan peran masing
masing dalam kegiatan UKM Puskesmas Ada
dokumen ekternal pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas
Ada bukti dokumen uraian peran lintas program

untuk kegiatan UKM Puskesmas namun
penanggung jawab UKM belum dapat
mengidentifikasi secara spesifik peran dari Identifikasi secara spesifik peran dari masing
masing masing lintas program terhadap kegiatan masing lintas program terkait terhadap kegiatan
UKM UKM Puskesmas
Ada bukti dokumen uraian peran lintas sektor

untuk kegiatan UKM Puskesmas namun
penanggung jawab UKM belum dapat
mengidentifikasi secara spesifik peran dari Identifikasi secara spesifik peran dari masing
masing masing lintas sektor terkait terhadap masing lintas sektor terkait terhadap kegiatan
kegiatan UKM Puskesmas UKM Puskesmas
Ada kerangka acuan program yang memuat

peran lintas program dan lintas sektor terkait Dalam penyusunan kerangka acuan masing
namun belum diuraikan secara spesifik peran masing kegiatan UKM agar diuraikan secara
masing masing dari lintas program dan lintas spesifik peran dari masing masing lintas program
sektor terkait dan lintas sektor terkait
Komunikasi lintas program dan lintas sektor yang
Ada dilakukan komunikasi melalui pertemuan dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
lintas program dan lintas sektor namun dalam pertemuan lintas sektor perlu didokumentasikan
notulen tidak dijelaskan secara spesifik peran dengan lengkap terutama dalam notulen
dari masing masing lintas program dan lintas pertemuan perlu dijelaskan gambaran kejadian
sektor terhadap kegiatan UKM Puskesmas yang sebenarnya

Mekanisme komunikasi dan koordinasi program
Puskesmas Kotabunan Ada SOP Nomor 440 D
04 DINKES PKM 06 SOP 265 III 2019 tentang
Pelaksanaan mekanisme komunikasi dan
koordinasi program
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi lintas program dan lintas sektor
terkait melalui pertemuan bulanan lintas
program dan lokmin lintas sektor atau
pertemuan informal lainnya
Ada bukti Penanggung jawab UKM dan

pelaksana melakukan koordinasi dengan lintas
program dan lintas sektor terkait dalam
pelaksanaan kegiatan
Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu

Tidak cukup bukti dilakukan evaluasi rencana melakukan evaluasi rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas dengan lintas program dan lintas sektor dan
sektor didokumentasikan

Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
56 I 2019 tentang Pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas
Ada panduan pengendalian dokumen Ada SOP

Nomor 440 D 04 DINKES PKM 06 SOP 57 I 2019
tentang Penyimpanan dan pengendalian arsip
58 I 2019 tentang Pengendalian dokumen
eksternal Ada peraturan perundangan dan
pedoman pedoman yang menjadi acuan
dikendalikan sebagai dokumen eksternal
Ada bukti penyimpanan dan pengendalian

dokumen arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas

DINKES PKM06 SK 33 I 2019 tentang Monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas

44 1 2019 tentang Monitoring jadwal dan
pelaksanaan monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas paham

terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
dan evaluasi

monitoring kepada semua program UKM secara
Ada dokumen hasil monitoring namun belum berkesinambungan sesuai dengan prosedur yang
dilakukan secara periodik sesuai dengan telah ditetapkan Perlu dibuat dan di optimalkan
prosedur yang telah ditetapkan penggunaan buku catatan monitoring
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap Perlu dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan
kebijakan dan prosedur monitoring yang prosedur monitoring yang telah ditetapkan
digunakan setiap tahun

DINKES PKM 06 SK 34 I 2019 tentang Evaluasi
kinerja UKM
60 1 2019 tentang Evaluasi kinerja
Penanggung jawab UKM Puskesmas paham

terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja

60 1 2019 tentang Evaluasi kinerja secara
periodik Ada dokumen hasil evaluasi kinerja
Lakukan evaluasi terhadap kebijakan yang
Tidak ada bukti dokumen hasil evaluasi terhadap ditetapkan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur kegiatan UKM UKM dan prosedur prosedur yang digunakan
Puskesmas dan hasilnya didokumentasikan secara lengkap

213 IV 2019 tentang Monitoring kesesuaian
proses pelaksanaan program kegiatan UKM Ada
bukti pelaksanaan monitoring
Ada bukti hasil pelaksanaan monitoring rencana

tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring
Ada rencana tindak lanjut dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring yang dilakukan dan
sudah didokumentasikan
Ada bukti pelaksanaan pengarahan oleh

Penanggung jawab UKM kepada pelaksana
dilakukan pada Pra lokmin dan pada saat
pertemuan lokmin lintas program
Ada bukti dilakukan kajian terhadap pencapaian Penanggung jawab UKM perlu melakukan kajian
kinerja namun belum semua kegiatan UKM terhadap pencapaian kinerja secara periodik
dilakukan kajian pada semua kegiatan UKM Puskesmas
Penanggung jawab dan semua pelaksana

program UKM agar melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja dengan kegiatan
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian yang berdampak pada peningkatan capaian
kinerja namun belum semua kegiatan UKM program
Lengkapi bukti dokumentasi hasil kajian dan

Ada hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut tindak lanjut terhadap penilaian kinerja pada
terhadap penilaian kinerja yang semua kegiatan UKM dan dilaporkan kepada
didokumentasikan namun dukumentasi belum Kepala Puskesmas Lakukan kajian dan tindak
lengkap pada semua UKM lanjut secara periodik
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian

kinerja tiap 3 bulan bersama Kepala Puskesmas
Penanggung jawab dan semua pelaksana UKM
Puskesmas

62 1 2019 tentang Pertemuan penilaian kinerja
Ada bukti hasil penilaian kinerja
Ada bukti dokumen pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja
Ada bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja
berupa laporan yang dikirim ke Dinas Kesehatan
Kabupaten

DINKES PKM 06 SK 35 I 2019 tentang Hak dan
kewajiban sasaran di Puskesmas Kotabunan

214 I 2019 tentang Sosialisasi hak dan
kewajiban sasaran Ada bukti sosialiasasi hak
dan kewajiban sasaran kepada sasaran lintas
program dan lintas sektor terkait

DINKES PKM 06 SK 36 I 2019 tentang Aturan
tata nilai budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas
Penanggung jawab UKM sudah memahami

namun pelaksana belum sepenuhnya Perlu adanya pemahaman terhadap aturan tata
memahami aturan tata nilai dan budaya dalam nilai dan budaya bagi semua pelaksana dalam
Pelaksanaan kegiatan UKM di Puskesamas pelaksanaan kegiatan UKM Puskesamas

Pelaksana belum sepenuhnya melaksanakan Perlu adanya kesepakatan dan komitmen untuk
aturan tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan melaksanakan aturan tersebut dan jalankan
kegiatan prinsip reward and panishment
Lakukan pembinaan kepada pelaksana kegiatan

jika melakukan tindakan yang tidak sesuai
Belum ada dokumen bukti tindak lanjut bila dengan aturan tata nilai dan budaya yang
pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan tata disepakati dan dicatat sehingga menjadi bukti
nilai dan budaya pembinaan
KOTABUNAN
Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
4 kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
5 Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
6 UKM Puskesmas.
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
3 berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
5 secara berkesinambungan.
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan
3 kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
4 aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
KRITERIA 6.1.4. 1 perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
2 perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
2 instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
3 banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

6 evaluasi kegiatan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
7 dilakukan kaji banding.
Ada bukti proses penggalangan komitmen yang

dibuktikan adanya komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja ada bukti bukti proses
pertemuan maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen tanda tangan bersama untuk
mendukung peningkatan mutu kinerja

Peningkatan kinerja Ada Pedoman manual mutu
yang mencantumkan kebijakan peningkatan
kinerja UKM

DINKES PKM 06 SK 40 I 2019 tentang tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Ada pedoman manual mutu Puskesmas yang
mencantumkan tata nilai Puskesmas
Penanggung jawab UKM dan sebagian besar

pelaksana UKM sudah memahami sepenuhnya
upaya perbaikan kinerja dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
Ada rencana program peningkatan mutu dan Buat rencana perbaikan kinerja UKM secara
kinerja puskesmas namun belum memuat spesifik yang berisi tentang rencana pengelolaan
rencana program peningkatan mutu dan kinerja dan pelaksanaan monitoring evaluasi serta
UKM secara spesifik perbaikan UKM secara spesifik
Ada bukti inovasi program kegiatan UKM

Puskesmas diantaranya quot TADA KIBLA quot
Tanggap Darurat Kesehatan Ibu Bersalin Dan
Anak Baru Lahir quot LABAMBA quot Lahir
Membawa Anak Membawa Akte quot
GENTING quot Gerakan Peduli Stunting quot
PENYURAJA quot Penyuluhan Rawat Jalan
quot PENETI quot Pemantauan Neonatus
Resiko Tinggi GELASKU quot Gerakan Lansia
Sehat Kotabunan quot BERSIKAP quot
Pemberian Sertifikat Imunisasi Dasar Lengkap
Ada dilakukan pertemuan pembahasan kinerja
dan upaya perbaikannya yang dilakukan melalui Laksanakan pertemuan pembahasan kinerja dan
lokmin bulanan namun belum didukung dengan upaya perbaikannya dokumentasikan secara
bukti pendokumentasian secara lengkap lengkap bukti pelaksanaan dan buat laporannya

DINKES PKM 06 SK 25 I 2019 tentang Indikator
dan target pencapaian kinerja UKM Ada
indikator penilaian kinerja dan hasil hasilnya
yang mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten
Ada komitmen bersama antara Penanggung Penanggung jawab UKM puskesmas dan
jawab UKM dan pelaksana untuk meningkatkan pelaksana perlu meningkatkan pemahaman
kinerja namun tingkat pemahaman PDCA masih tentang siklus PDCA sehingga dapat melakukan
kurang dan penilaian kinerja belum dilakukan penilaian kinerja sesuai prosedur Lakukan audit
secara berkesinambungan internal terhadap komitmen capaian kinerja
Ada bukti dilakukan pertemuan penyusunan Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya pelaksana perlu menyusun rencana perbaikan
berdasarkan hasil analisis kinerja Penanggung kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
jawab UKM dan pelaksana dalam evaluasi 3 penilaian kinerja yang lebih spesifik agar
bulanan namun analisis penyebab rendahnya rencana perbaikannya sesuai dengan akar
capaian kinerja tidak dianalisis secara spesifik permasalahan
Lakukan perbaikan kinerja secara

Ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja namun berkesinambungan sehingga dapat menjawab
belum dilakukan secara berkesinambungan dan permasalahan program yang capaian kinerjanya
sesuai dengan pedoman yang ditetapkan masih rendah atau belum mencapai target SPM
Ada pelaksanaan pertemuan monitoring dan Lakukan monitoring dan evaluasi kinerja dengan
evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program melibatkan lintas program dan lintas sektor
dan lintas sektor terkait namun bukti tidak terkait serta dokumentasikan secara lengkap
lengkap pelaksanaan kegiatannya
Ada bukti dilakukan pertemuan lintas program Lakukan pertemuan yang melibatkan lintas
dan lintas sektor terkait namun tidak cukup program dan lintas sektor terkait untuk mebahas
bukti dalam dokumen hasil pertemuan yang upaya perbaikan kinerja dan berikan peluang
memuat atau membahas hasil evaluasi kinerja bagi peserta untuk memberikan saran saran
dan saran saran inovasi untuk perbaikan kinerja inovatif untuk perbaikan kinerja UKM Puskesmas
Belum terlihat secara optimal peran lintas Libatkan secara aktif baik lintas program
program dan lintas sektor terkait untuk berperan maupun lintas sektor dalam menyusun rencana
aktif dalam menyusun rencana perbaikan kinerja perbaikan kinerja dan didokumentasikan dengan
UKM baik
Ada peran lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pelaksanaan upaya perbaikan Lengkapi bukti peran lintas program dan lintas
kinerja UKM Puskesmas namun bukti tidak sektor terkait dalam pelaksanaan perbaikan
lengkap dan tidak terdokumentasikan dengan kinerja UKM Puskesmas dan didokumentasikan
baik dengan baik
Ada dilakukan survei untuk memperoleh Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari
masukan dari tokoh masyarakat LSM dan tokoh masyarakat LSM atau sasaran dalam
sasaran ada panduan serta instrumen survei upaya untuk perbaikan kinerja sesuai dengan
namun survei yang dilakukan belum sesuai pedoman yang ditetapkan Buat panduan dan
dengan pedoman instrumen survei yang spesifik sesuai kebutuhan
Ada dilakukan pertemuan dengan tokoh

masyarakat LSM dan sasaran untuk Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan dengan
memberikan masukan perbaikan kinerja UKM tokoh masyarakat LSM dan sasaran untuk
namun bukti tidak lengkap memberikan masukan perbaikan kinerja UKM
Tidak cukup bukti adanya keterlibatan dari tokoh Lengkapi bukti terhadap keterlibatan dari tokoh
masyarakat LSM dan sasaran dalam masyarakat LSM dan sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja UKM Puskesmas perencanaan perbaikan kinerja UKM
Ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat atau

sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor 440 DINKES

PKM06 SK 41 I 2019 tentang Pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja UKM Ada SOP
Nomor 440 D 04 DINKES PKM 06 SOP 63 I 2019
tentang Pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja
Dokumentasi perbaikan kinerja UKM sudah

dilakukan namun belum mengikuti prosedur Setiap kegiatan perbaikan kinerja UKM
yang ditetapkan sesuai SOP pengendalian seharusnya didokumentasikan sesuai prosedur
dokumen yang ditetapkan
Ada dilakukan sosialisasi kegiatan perbaikan Setiap kegiatan sosialisasi pada lintas program
kinerja kepada pelaksana lintas program dan dan lintas sektor atau sasaran seharusnya di
lintas sektor namun bukti tidak lengkap lengkapi dengan rekam bukti kegiatan
Perlu memperbaiki perencanaan kaji banding
berikutnya secara lebih lengkap sesuai proses
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung kaji banding Kegiatan kaji banding perlu
jawab UKM Puskesmas sudah menyusun memperhatikan kinerja mana yang akan jadi
rencana kaji banding yang tertuang dalam fokus kaji banding Puskesmas mana yang akan
kerangka acuan kaji banding namun disusun menjadi tujuan kaji banding dengan memastikan
belum berdasarkan analisis capaian pada bahwa Puskesmas yang di tuju mempunyai
program kelebihan sesuai dengan kebutuhan Puskesmas
Buat instrumen kajibanding yang terdiri dari

Ada instrumen kaji banding namun instrumen semua rekapan kinerja yang rendah capaiannya
tidak menguraikan secara rinci bagaimana menguraikan secara rinci bagaimana
perencanaan penggerakan pelaksanaan perencanaan penggerakan pelaksanaan
monitoring dan evaluasi dari pencapaian kinerja monitoring dan evaluasi dari pencapaian kinerja
Puskesmas tujuan kaji banding Puskesmas tujuan kaji banding
Ada bukti telah dilakukan kegiatan kaji banding

di Puskesmas Dungaliyo Kecamatan Kemang Perlu ditingkatkan perencanaan dan
Kabupaten Gorontalo pada tanggal 25 APRIL pelaksanaan kegiatan kaji banding dengan baik
2019 namun kaji banding yang dilakukan tidak fokuskan pada peningkatan kinerja dan mutu
difokuskan untuk peningkatan kinerja dan mutu pelayanan dan proses kegiatan pelaksanaan kaji
pelayanan hanya untuk kesiapan akreditasi banding di dokumentasikan dengan baik
Ada hasil kaji banding namun belum ada bukti Lakukan analisis hasil kaji banding yang secara
dilakukan analisis hasil kaji banding yang secara konsisten untuk mendapatkan daya ungkit dan
konsisten untuk mendapatkan daya ungkit untuk untuk mengidentifikasi peluang perbaikan
mengidentifikasi peluang perbaikan kinerja kinerja

Ada dilakukan kegiatan perbaikan kinerja pelaksana yang melakukan kaji banding agar
berdasarkan hasil kaji banding namun belum melakukan perbaikan kinerja UKM berdasarkan
didukung dengan pendokumentasian yang hasil kaji banding dan seluruh kegiatan
lengkap didokumentasikan secara lengkap
Ada dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu
namun belum lengkap pada semua program melakukan evaluasi kegiatan kaji banding pada
yang melakukan kaji banding semua program yang melakukan kaji banding

Belum ada bukti dokumen evaluasi terhadap evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding dilakukan kaji banding
KOTABUNAN
KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.

2 Tersedia bagan alur pendaftaran.
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
3 tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

4 ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.
6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
7 pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di

KRITERIA 7.1.2. 1 tempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
6 dengan fasilitas rujukan lain
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan
2 oleh petugas selama proses pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang

5 pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

3 berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

2 kompeten untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
3 standar profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

4 terjadi pengulangan yang tidak perlu
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.
Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

2 ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

3 kebutuhan.
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti

pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
4 persyaratan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

2 tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

3 menjamin keamanan pasien dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
3 kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
5 hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien
Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan
2 tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan
5 diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan
6 dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat
7 pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan
2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent
4 didokumentasikan.
5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
4 rujukan.
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
4 pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien.
KRITERIA 7.6.1. 1 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
3 dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana
4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien
5 didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan
6 berdasarkan perkembangan pasien.
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)
3 pasien berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
4 gawat darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan
2 dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan

KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang
4 dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
KRITERIA 7.6.5. 1 pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan
2 menjamin kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
3 kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
5 yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
6 medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup

aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
3 dan kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku

KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP

3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
klinis dan ada SOP Pendaftaran
Ada bagan alur pendaftaran
Semua petugas memahami dan mengikuti
prosedur tersebut
Belum semua pelanggan memahami dan Berikan pemahaman kepada pelanggan teutama
mengikuti alur yg ditetapkan terutama lansia lansia dengan bahasa yg mudah dipahami
Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan

ada kotak saran dan kepuasan pelanggan
Ada bukti pertemuan hasil evaluasi dari kotak Diupayakan agar semua keluhan pelanggan
kepuasan tapi belum semua ditindak lanjuti ditindak lanjuti secepatnya
Ada SOP pendaftaran dan SOP identifikasi pasien
yang sudah dipedomani
Ada media informasi tentang alur pelayanan

jenis pelayanan jadwal pelayanan brosur
leaflet
Belum dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap pemberian informasi

penyampaian informasi pendaftaran apakah pendaftaran apa sudah sesuai dengan yang
sudah sesuai yang dibutuhkan dibutuhkan
Ada brosur tentang jenis pelayanan dan tempat

rujukan
Hasil telusur pelanggan mendapat tanggapan

informasi sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas
Ada MOU dan informasi tempat rujukan yakni
RSUP Ratatotok Buyat
Ada MOU dengan RSUP Ratatotok Buyat
Hak dan Kewajiban pasien keluarga belum

diinformasikan secara lisan dengan bahasa yang Hak dan Kewajiban pasien harus diinformasikan
mudah dipahami hanya diinformasikan melalui secara lisan dengan bahasa yang mudah
brosur dan papan informasi dipahami utamanya terhadap pasien lansia
Dari hasil telusur Belum semua petugas Semua petugas harus memahami dan
memahami dan memperhatikan hak dan memperhatikan Hak dan Kewajiban pasien
kewajiban pasien selama proses pendaftaran selama proses pendaftaran
Upaya pemahaman sudah dilakukan dipasang

pada ruang pendaftaran dan brosur tapi belum Hak dan Kewajiban pasien harus diinformasikan
disampaikan secara lisan dengan bahasa yang secara lisan dengan bahasa yang mudah
mudah dipahami dipahami
Petugas yang melakukan pendaftaran sudah

pernah mengikuti pelatihan
Ada persyaratan kompetensi petugas di ruang Buat usulan permintaan tenaga yang sesuai
pendaftaran tapi belum dengan sesuai dengan kompetensi ke Dinas Kesehatan atau usulan
kompetensi petugas yang ada untuk mengikuti pelatihan
Ada SOP pendaftaran yang sudah dipedomani
Ada SOP Koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dan unit penunjang
Untuk pasien disampaikan melalui papan

informasi dan brosur untuk petugas
disampaikan melalui pertemuan bulanan
Ada SOP pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
Belum semua pasien memperoleh informasi dan Berikan pemahaman kepada semua pasien
paham terhadap tahapan prosedur pelayanan tentang tahapan prosedur pelayanan klinis
klinis dengan bahasa yang mudah dipahami
Ada informasi jenis pelayanan beserta jadwal

pelayanan berupa poster dan brosur
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa budaya kebiasaan dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
Ada bukti tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas tapi Semua hambatan yang teridentifikasi harus
hanya hambatan bahasa ditindak lanjuti
Upaya tindak lanjut yang sudah dilaksanakan Lakukan tindak lanjut untuk semua hambatan
tapi hanya untuk mengatasi hambatan bahasa yang teridentifikasi
Ada SOP pengkajian awal yang paripurna untuk

mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis penunjang medis dan
keperawatan
Ada persyaratan kopetensi tenaga yang

melakukan kajian dan dilakukan oleh dokter dan
perawat yang sudah terlatih
Ada SOP pelayanan medis SOP asuhan
keperawatan
Ada SOP pelayanan medis yg mencantumkan

tidak boleh melakukan pengulangan yg tidak
perlu dalam pemeriksaan
Ada SOP kajian awal Dilakukan identifikasi

dalam pengkajian tetapi tidak dicatat dalam Hasil identifikasi informasi yang dibutuhkan
rekam medis secara lengkap harus dicatat secara lengkap dalam rekam medis
Informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis Informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis
kajian keperawatan dan kajian lain yang kajian keperawatan dan kajian lain yang
diperlukan belum tercatat secara lengkap diperlukan harus dicatat dalam rekam medik
Ada kordinasi dengan petugas kesehatan lain
Ada SOP triase belum semua petugas Semua petugas gawat darurat harus memahami
memahami dan melaksanakan proses triase dan melaksanakan proses triase dalam
dalam menangani pasien gawat darurat menangani pasien gawat darurat
Buat usulan ke Dinas Kesehatan untuk pelatihan

Belum semua petugas telah mendapat pelatihan bagi petugas yang belum pernah ikut pelatihan
Dari wawancara dengan petugas mereka telah

memprioritaskan pasien berdasarkan urgensinya
Dari wawancara dengan petugas pasien
emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih
dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke Rumah Sakit
Kajian dilakukan oleh dokter dan perawat yang
telah mendapat pendelegasian
Sudah tersedia tim antar profesi yg melakukan

kajian jika diperlukan penanganan secara tim
Ada SK pendelegasian wewenang dan SOP

pendelegasian wewenang
Puskesmas mengkoordinasikan dengan Dinas

Kesehatan Kabupaten untuk mengusulkan
Belum semua petugas yg diberi kewenangan petugas yg terkait mengikuti pelatihan guna
telah mengikuti pelatihan yg memadai meningkatkan kompetensinya
Ada daftar inventaris peralatan klinis dan

persyaratan peralatan klinis yg sudah
dipedomani di puskesmas
Ada SOP pemeliharaan peralatan tiap unit

layanan SOP stertilisasi serta cek list jadwal
pemeliharaan
Peralatan dan sarana yang digunakan menjamin

keamanan pasien dan petugas karena sudah ada
jadwal pemeliharaan yg telah dilaksanakan
Ada SK dan SOP penyusunan rencana layanan

terpadu dan SOP penyusunan rencana layanan
medis
Lakukan sosialisasi kebijakan layanan terpadu

Belum semua petugas mengetahui dan pada petugas yang terkait dalam pelayanan
memahami kebijakan dan prosedur tersebut klinis
Ada SOP audit klinis tapi belum ada hasil

evaluasi kesesuaian pelaksanaan layanan klinis Lakukan evaluasi kesesuaian layanan klinis dan
dan rencana terapi asuhan rencana terapi asuhan
Lakukan evaluasi kemudian buat tindak lanjut

Belum ada bukti hasil tindak lanjut dari hasil evaluasi
Belum ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan Laksanakan tindak lanjut kemudian lakukan
tindak lanjut evaluasi dari hasil tindak lanjut
Petugas kesehatan tim kesehatan melibatkan

pasien dalam menyusun rencana layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan

mempertimbangkan kebutuhan biologis
psikologis sosial spiritual dan tata nilai budaya
pasien
Ada SK tentang hak dan kewajiban pasien untuk

memilih tenaga kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien keluarga
Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan dilaksanakan sesuai dengan

disiplin ilmu praktisi klinis yg terkait dalam
rekam medik
Belum ada bukti identifikasi resiko pada saat Lakukan identifikasi resiko pada saat kajian
kajian pasien pasien catat RM
Efek samping obat diinformasikan tapi tidak Efek samping obat diinformasikan dan dicatat
dicatat dalam rekam medik dalam rekam medik
Dokumentasi SOAP dalam rekam medik

KIE disampaikan secara lisan kepada pasien
tidak dicatat dalam rekam medik Tulis dalam rekam medik KIE yg telah diberikan
Ada bukti pelaksanaan informed consent

Ada format inform consent dan informasi
tindakan yg akan dilakukan
Ada SK dan SOP pelaksanaan inform consent

Ada bukti pelaksanaan informed consent pada
rekam medis
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi pelaksanaan informed consent
inform consent dan lakukan tindak lanjut secara berkala
Ada SK dan SOP rujukan
Ada resume klinis rujukan persetujuan rujukan
Ada SOP persiapan rujukan ada bukti rujukan
Ada no telpon RS tempat rujukan dan dilakukan

komunikasi dengan tempat rujukan
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

bahasa yang mudah dipahami oleh pasien
keluarga
Informasi yg diberikan sudah mencakup alasan

rujukan sarana tujuan rujukan dan waktu
rujukan
Ada MOU dengan RSUP Ratatotok sebagai

tempat rujukan
Pada formulir rujukan ada informasi klinis pasien

dan resume klinis
Resume klinis memuat kondisi pasien
Resume klinis memuat pengobatan dan

tindakan yg sudah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Dilakukan monitoring terhadap pasien selama Hasil monitoring pasien selama proses rujukan
proses rujukan tapi tidak dicatat harus dicatat
Kompetensi staf yg melakukan monitoring sesuai
dengan kondisi pasien
Ada SOP pelayanan klinis dan panduan layanan
klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yg
berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yg berlaku
Layanan yg diberikan sudah sesuai dengan
rencana layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien dicatat
dalam rekam medis
Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan kondisi pasien
Perubahan layanan dicatat dalam rekam medis
Ada bukti dalam inform consent
Ada daftar identifikasi kasus gawat darurat atau

beresiko tinggi yg biasa terjadi
Ada SK dan SOP Penanganan pasien gawat

darurat
Ada SK dan SOP Penanganan pasien beresiko
tinggi
Ada Panduan dan SOP Kewaspadaan universal
Ada SK dan SOP penggunaan dan pemberian

cairan intravena
Obat cairan intravena diberikan sesuai
prosedur dan tercatat dalam
Ada SK tentang indikator untuk memonitoring

dan evaluasi pelaksanaan layanan klinis
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis sudah dilakukan secara kuantitatif Lakukan pemantauan dan penilaian terhadap
maupun kualitatif layanan klinis secara kualitatif dan kuantitatif
Ada data yang dibutuhkan untuk mengetahui

pencapaian tujuan dan hasil layanan klinis
Belum dilakukan analisis terhadap indikator yang Lakukan analisis terhadap indikator yg sudah
dikumpulkan terkumpul
Belum ada bukti tindak lanjut Llakukan tindak lanjut dan dokumentasikan
Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan

keluhan
Ada SOP tindak lanjut penanganan keluhan

Ada hasil identifikasi keluhan tapi belum semua Lakukan tindak lanjut terhadap semua keluhan
ditindak lanjuti pasien
Ada dokumentasi tentang keluhan tapi

dokumentasi tindak lanjut terhadap keluhan Lakukan tindak lanjut terhadap semua keluhan
belum ada pasien dan dokumentasikan
Ada SK Kewajiban penulisan lengkap dalam

rekam medis sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
Ada SK dan SOP layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
didokumentasikan dalam Rekam Medik

pasien dan keluarga tentang hak mereka untuk
menolak atau melanjutkan pengobatan
Petugas menjelaskan tentang konsekuensi dari

keputusan mereka
Petugas menjelaskan tentang tanggung jawab

mereka berkaitan dengan keputusan yang
diambil
Petugas menjelaskan tentang tersedianya

alternatif pelayanan dan pengobatan
Ada SK tentang jenis jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas
Ada SK tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan anestesi
lokal di Puskesmas
Ada SOP pemberian anestesi lokal
Monitoring dilakukan tapi tidak dicatat dalam Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
rekam medis petugas harus mencatat status fisiologi pasien
Anatesi lokal dan sedasi serta tehnik anestesi Tulis dalam rekam teknik sedasi dan anatesi
tidak ditulis dalam rekam medis lokal yg diberikan
Dokter Dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan berdasarkan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan

pembedahan berdasarkan kajian

pembedahan minor menjelaskan resiko
manfaat komplikasi potensial dan alternatif
kepada pasien keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan petugas

mendapatkan persetujuan dari pasien keluarga
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur

Laporan catatan operasi tidak dicatat dalam Laporan catatan operasi harus ditulis dalam
rekam medik rekam medik
Status fisiologi pasien belum dimonitor secara Status fisiologi pasien harus dimonitor secara
terus menerus selama dan segera setelah terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan catat dalam rekam medik pembedahan dan dicatat dalam rekam medis
Layanan penyuluhan edukasi pada pasien

dilaksanakan tapi tidak dicatat dalam rekam
medik KIE harus dicatat dalam rekam medik
Pedoman materi penyuluhan kesehatan sudah

mencakup informasi mengenai penyakit
penggunaan obat peralatan medik aspek etika di
Puskesmas dan PHBS
Ada panduan penyuluhan yang sudah
dipedomani dan tersedia media penyuluhan
berupa leaflet
Belum dilakukan evaluasi efektifitas Lakukan evaluasi efektifitas penyampaian

penyampaian informasi edukasi pada pasien informasi edukasi kepada pasien
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien

makanan telah dipesan dan dicatatuntuk semua
pasien rawat inap
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
kondisi pasien
Sudahdilakukan edukasi kepada keluarga pasien
Makanan disiapkan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi
Makanan didistribusi tepat waktu dan

memenuhi permintaan dan atau kebutuhan
khusus
Ada bukti pelaksanaan asuhan gizi pada pasien
dengan resiko nutrisi
Ada bukti pelaksanaan kerja sama dalam

merencanakan memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
Belum ada bukti catatan dalam RM yang

menunjukkan dilakukannya monitoring Lakukan monitoring dan catat dalam rekam
pelaksanaan asuhan gizi medik
Belum ada pencatatan respon pasien terhadap Respon pasien terhadap asuhan gizi yang
asuhan gizi dalam rekam medis diberikan harus dicatat dalam rekam medik
Ada SK SOP pemulangan pasien
Ada SK penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan tindak lanjut
Ada kriteria pemulangan pasien
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali dan
belum ada SOP tentang tindak lanjut terhadap Buat SOP dan lakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik pasien yang dirujuk umpan balik pada pasien yg dirujuk kembali
Belum ada SOP Alternatif penanganan pasien yg Buat SOP Alternatif penanganan pasien yg tidak
tidak mungkin dirujuk mungkin dirujuk
Ada bukti pemberian informasi tindak lanjut

layanan ketika pemulangan pasien atau ketika
dirujuk ke sarana kesehatan yang lain
Belum dilakukan evaluasi terhadap pemahaman

pasien keluarga tentang informasi yang Lakukan evaluasi untuk mengetahui apakah
diberikan pasien paham terhadap informasi yg diberikan
Belum ada bukti evaluasi terhadap prosedur Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi pada pasien keluarga penyampaian informasi pada pasien keluarga
pasien pasien
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien misalnya kebutuhan transportasi petugas
kompoten yang mendampingi sarana medis dan
keluarga yang menemani selama proses rujukan
Ada bukti penyampaian informasi tempat

rujukan dan pasien keluarga diberi kesempatan
untuk memilih
Ada SOP rujukan kriteria pasien pasien yang

perlu harus dirujuk yang sudah dipedomani
Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien
keluarga
KOTABUNAN
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

KRITERIA 8.1.1. 1 yang dapat dilakukan di Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

3 pelaksanaan prosedur tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan
5 di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 laboratorium
1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
2 kritis untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

4 di dalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan
untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara

5 lengkap dan akurat
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

4 seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
4 tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program

2 keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

4 penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
5 risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja
Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

dan mengendalikan penyediaan dan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
2 penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
5 darurat
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
8 peresepan dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak
KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

2 obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
3 khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

4 pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
2 persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang
6 penyimpanan obat di rumah
7 obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

8 kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam
2 rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD
4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung

jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
3 diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
2 dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara
tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.
Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
KRITERIA 8.3.2. 1 yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 memenuhi kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan
3 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan
5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
2 tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
3 sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat
4 bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
2 (minimal 10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap

KRITERIA 8.4.3. 1 pasien dengan metoda identifikasi yang baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam

3 medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau

KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah

3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
5 dan jadwal yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
KRITERIA 8.5.2. 1 bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin
KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
KRITERIA 8.6.1. 1 persyaratan khusus untuk peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
2 disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

3 prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi
1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang
KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan

3 perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup

3 sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
2 hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
2 tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
Ada SK tentang Jenis jenis pemeriksaan

Laboratorium ada SOP pemeriksaan
laboratorium
Sudah tersedia tenaga analis yang sudah dilatih

2 orang
Pemeriksaan dilakukan oleh tenaga analis yang

sudah terlatih
Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan analis

yang sudah terlatih
Ada SK tentang permintaan pemeriksaan

penerimaan spesimen pengambilan dan
penyimpanan spesimen Ada SOP permintaan
pemeriksaan penerimaan spesimen
pengambilan dan penyimpanan spesimen
Ada SOP pemeriksaan laboratorium
Belum dilakukan pemantauan secara berkala Lakukan pemantauan secara berkala terhadap
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pelaksanaan prosedur tersebut
Ada SOP tentang waktu penyerahan hasil lab

tapi belum ada hasil evaluasi terhadap Lakukan evaluasi secara berkala terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium ketepatan waktu penyerahan hasil lab
Tersedia SK dan SOP pemeriksaan diluar jam

kerja karena Puskesmas Rawat Inap
Ada SK dan SOP pemeriksaaan laboratorium

yang beresiko
Ada SK dan SOP Kesehatan dan Keselamatan

Kerja bagi petugas laboratorium ada APD
Ada bukti pemantauan terhadap penggunaan

APD dan pelaksanaan prosedure kesehatan dan
keselamatan kerja
Ada SOP proses pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun dan limbah medis hasil pemeriksan
laboratorium
Ada SOP pengelolaan reagen laboratorium
Belum ada hasil pemantauan dan tindak lanjut Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelolaan limbah medis pengelolaan limbah medis
Ada SK dan SOP waktu penyampaian laporan

hasil pemeriksaan laboratorium
Belum ada bukti pengukuran ketepatan waktu Lakukan pemantauan terhadap pelaporan hasil
melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen gawat pemeriksaanl laboratorium yang urgen darurat
darurat dan dokumentasikan
Belum ada bukti pemantauan pelaporan hasil Lakukan pemantauan terhadap pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium pemeriksaanl laboratorium dan dokumentasikan
Belum ada metode pelaporan hasil yang kritis Buat metode pelaporan hasil yang kritis dan
dan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan diagnostik
Belum ada metode pelaporan hasil yang kritis Buat metode pelaporan hasil yang kritis dan
dan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan diagnostik
Belum ada penetapan oleh siapa dan kepada

siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan Buat kebijakan tentang penetapan pelaporan
diagnostik harus dilaporkan hasil yang kritis kepada siapa dan oleh siapa
Buat metode pelaporan hasil yang kritis dan

Belum ada metode pelaporan hasil yang kritis pemeriksaan diagnostik yang menetapkan apa
dan pemeriksaan diagnostik yang dicatat dalam rekam medik
Belum ada bukti monitoring pemeriksaan hasil

laboratorium yang kritis serta tindak lanjut Lakukan monitoring dan tindak lanjut
Ada SK tentang jenis regensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia dan

ada proses untuk menyatakan jika reagensia
tidak tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
Belum ada pedoman tertulis yang dilaksanakan Susun pedoman tertulis dan laksanakan untuk
untuk mengevaluasi semua reagen agar evaluasi semua reagen agar memberikan hasil
memberikan hasil yang akurat dan presisi yang akurat dan presisi
Hasil telusur semua reagensia diberi label dan

tgl kadaluarsanya secara lengkap dan jelas
Ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan ada lampiran rentang nilai
rujukannya
Ada form laporan hasil pemeriksaan

laboratorium memuat tentang nilai normal
Ada bukti rentang nilai dari laboratorium luar
Belum ada bukti dokumentasi evaluasi dan revisi Lakukan evaluasi dan revisi terhadap rentang
terhadap rentang nilai hasil pemeriksaan nilai hasil pemeriksaan secara berkala
laboratorium seperlunya
Ada SK dan SOP pengendalian mutu

Laboratorium
Belum dilakukan kalibrasi atau validasi intrumen

alat ukur tepat waktu tapi sudah dibuat usulan
ke Dinas Kesehatan
Belum ada bukti dokumentasi pelaksanaan

kalibrasi dan validasi yang masih berlaku baru
pengusulan ke Dinas Kesehatan
Belum ada bukti dokumentasi dilakukan kalibrasi
dan validasi yang masih berlaku
Belum ada bukti pelaksanaan PME oleh pihak Lakukan PME oleh pihak luar untuk
luar memantapkan hasil pemeriksaan
Ada SOP rujukan laboratorium dan sudah

dipedomani
Belum ada bukti dokumentasi pelaksanaan PMI
dan PME Lakukan PMI dan PME dan dokumentasikan
Ada kerangka acuan program keselamatan dan
keamanan laboratorium di Puskesmas
Program ini tercantum dalam program mutu dan

keselamatan pasien di Puskesmas
Ada SOP pelaporan program keselamatan dan Buat laporan program keselamatan pelayanan
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium dan laporkan ke pengelola
laboratorium tapi laporan belum dibuat program keselamatan di Puskesmas
Ada SK SOP tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya dan sudah
dipedomani
Ada hasil identifikasi analisis dan tindak lanjut
resiko pelayanan lab
Ada SOP orientasi prosedur dan praktik

keselamatan keamanan kerja
Ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

bagi petugas laboratorium untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya maupun
peralatan yg baru
Ada panduan dan Kebijakan pelayanan farmasi

ada SOP untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan obat dan penggunaan obat
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
Ada SK penanggung jawab pelayanan obat
Ada SK dan SOP yang menjamin ketersediaan

obat
Ada SK tentang pelayanan obat 24 jam karena

Puskesmas rawat inap
Ada formularium obat
Ada bukti hasil evaluasi ketersediaan obat

dibandingkan formularium
Ada bukti hasil evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
memberi resep
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak

menyediakan obat
Belum ada bukti telah mengikuti pelatihan bagi Lakukan koordinasi untuk mengajukan usulan
petugas yang belum memenuhi persyaratan dan pelatihan petugas ke Dinas Kesehatan
diberi kewenangan menyediakan obat Kabupaten
Ada SK ada SOP peresepan pemesanan dan

pengelolaan obat yang sudah dipedomani
Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian

obat kadaluarsa pelaksanaan FIFO dan FEFO
kartu stok
Ada pengawasaan penggunaan obat dari Dinas

Kesehatan
Ada SK SOP peresepan psikotropika dan

narkotika
Ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa

sendiri oleh pasien keluarga
Ada lemari 2 pintu 2 kunci dan dipegang oleh 2

orang serta ketentuan yg dapat menulis resep
obat psikotropik narkotik yaitu dokter
Ada SOP penyimpanan obat
Penyimpanan sudah dilakukan sesuai SOP
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas mencakup nama dosis dan
cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya
Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien keluarga
Pada saat telusur petugas memberikan informasi
tentang efek samping obat dan efek yang tidak
diharapkan ada bukti penyampaian di belakang
resep disertai paraf pasien
Ada penjelasan tentang petunjuk penyimpanan
obat di rumah
Ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa
rusak
Ada bukti dan dokumentasi pengelolaan obat

kadaluarsa dibuatkan berita acara dan
dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Ada SOP pelaporan efek samping obat

Dari hasil telaah Rekam medis efek samping Efek samping obat didokumentasikan dalam
obat belum dicatat rekam medik
Ada kebijakan pelayanan farmasi yg memuat

prosedur untuk mencatat memantau dan
melaporkan efek samping penggunaan obat dan
KTD
Belum ada kejadian efek samping obat dan KTD
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
Belum ada kejadian kesalahan pemberian obat

dan KNC
Ada SK penanggung jawab tindak lanjut

pelaporan
Belum ada kejadian kesalahan pemberian obat

dan KNC
Obat emergency tersedia pada ruang tindakan

dan KIA
Ada Kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan dijaga dan dilindungi
Lakukan monitor terhadap obat emergency dan
diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan
Belum ada bukti pelaksanaan monitor Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi



Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan
Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yg digunakan di
Puskesmas ICD 10
Ada daftar Pembakuan singkatan yang

digunakan
Ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam
medis

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medik untuk

setiap pasien
SK tentang pelayanan RM harus dipedomani
Ada SK pelayanan RM memuat tentang sistem untuk memudahkan petugas menemukan rekam
pengkodean penyimpanan dokumentasi rekam medik atau untuk mencatat pelayanan yang
medis tapi belum dipedomani diberikan kepada pasien
Ada SK pelayanan RM memuat kebijakan

penyimpanan dan masa retensi Rekam medik SK dan SOP tentang penyimpanan rekam medik
SOP penyimpanan Rekam medik tapi belum harus dipedomani dalam pengelolaan rekam
dipedomani secara keseluruhan medik
Ada SK tentang isi rekam medis mencakup

diagnosis pengobatan hasil pengobatan dan Pengisian Rekam medis mencakup diagnosis
kontinuitas asuhan yg diberikan tapi belum pengobatan hasil pengobatan dan kontinuitas
dipedomani secara keseluruhan asuhan yang diberikan
Laksanakan penilaian kelengkapan dan

Belum ada bukti penilaian dan tindak lanjut ketepatan isi RM lakukan tindak lanjut dan
terhadap isi rekam medik dokumentasikan
Perhatikan pelaksanaan kerahasiaan rekam

medis setiap selesai pelayanan ruangan rekam
Ada SOP kerahasiaan rekam medis tapi belum medis harus dikunci rekam medis harus
dipedomani terjamin keamanan dan kerahasiaannya
Ada jadwal pemantauan lingkungan fisik

puskesmas setiap bulan tapi bukti pelaksanaan Lakukan pemantauan sesuai jadwal secara rutin
belum dilakukan secara rutin dan dibuat laporan hasil pemantauannya
Ada jadwal pemantauan instalasi listrik kualitas

air ventilasi gas dan sistem lain puskesmas tapi lakukan pemantauan sesuai jadwal secara rutin
bukti pelaksanaan belum dilakukan secara rutin dan dibuat laporan hasil pemantauannya
Ada SOP jika terjadi kebakaran ketersediaan

apar pelatihan menggunakan apar pelatihan
jika terjadi kabakaran
Ada SK dan SOP pemantauan pemeliharaan

perbaikan sarana dan peralatan
Ada jadwal pemeliharaan alat dan ada bukti

pelaksanaan inspeksi pemantauan pemeliharaan
dan perbaikan alat
Lakukan dokumentasi pelaksanaan hasil dan

Belum ada dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut inspeksi pemantauan
pemantauan pemeliharaan dan perbaikan yg pemeliharaan dan perbaikan yang telah
telah dilakukan dilakukan
Ada SK dan SOP inventarisasi pengelolaan

penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
Lakukan pemantauan evaluasi dan tindak lanjut

Belum ada hasil pemantauan evaluasi dan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan berbahaya serta buat
dan prosedur penanganan bahan berbahaya dokumentasi
Lakukan pemantauan evaluasi dan tindak lanjut

Belum ada hasil pemantauan evaluasi dan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan limbah berbahaya serta buat
dan prosedur penanganan limbah berbahaya dokumentasi
Belum disusun rencana program untuk Buat rencana program untuk menjamin
menjamin lingkungan fisik Puskesmas lingkungan fisik Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik puskesmas
Belum disusun rencana program untuk Buat rencana program untuk menjamin
menjamin lingkungan fisik Puskesmas lingkungan fisik Puskesmas
Buat rencana program untuk menjamin

Belum ada hasil monitoring evaluasi dan tindak lingkungan fisik Puskesmas laksanakan lakukan
lanjut karena belum ada program monitoring evaluasi dan tindak lanjut
Ada SK dan SOP tentang pemisahan alat yang

bersih dan alat yang kotor alat yang
memerlukan sterilisasi alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut serta alat yg
membutuhkan perawatan khusus untuk
peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat alat yang perlu
disterilkan
Belum ada bukti pemantauan terhadap Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

pelaksanaan prosedur secara berkala prosedur secara berkala dan dokumentasikan
Penerimaan bantuan peralatan harus memenuhi

Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan persyaratan fisik tehnis maupun petugas yg akan
tapi belum dipenuhi sesuai persyaratan mengoperasionalkan alat tersebut
Ada daftar inventaris peralatan di puskesmas

Ada SK penanggung jawab pengelolaan alat ukur
dan kalibrasi
Belum ada SOP untuk kontrol peralatan testing Buat SOP sistem kontrol peralatan testing dan
dan belum dilakukan perawatan secara rutin susun jadwal untuk perawatan secara rurin
Lakukan pemantauan secara rutin sesuai jadwal
Belum ada bukti hasil pemantauan dan buat dokumentasi
Ada SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat

yang rusak
Ada pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
klinis tapi belum ada bukti hasil analisis Lakukan perhitungan dan analisis kebutuhan
kebutuhan tenaga tenaga
Ada SK dan SOP penilaian kualifikasi tenaga yg

memberikan pelayanan sesuai kewenangan
Ada SOP kredensial tim kredensial tapi belum

ada bukti pelaksanaan kredensial yg mencakup Lakukan proses kredensial untuk penempatan
sertifikasi dan lisensi tenaga klinis yg mencakup sertifikasi dan lisensi
Susun rencana pengembangan dan peningkatan

Belum ada rencana pengembangan dan komoetensi tenaga klinis dan usulkan ke Dinas
peningkatan kompetensi tenaga klinis Kesehatan Kabupaten
Ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis dan

intrumen penilaian tapi belum ada bukti Lakukan evaluasi kinerja tenaga klinis secara
pelaksanaan evaluasi berkala dan dokumentasikan
Lakukan evaluasi kemudian buat analisis da
Belum ada hasil evaluasi tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Semua tenaga klinis harus berperan aktif dalam

peningkatan mutu layanan klinis Lakukan
Belum semua tenaga klinis berperan aktif dalam perbaikan mutu secara berkesinambungan
meningkatkan mutu pelayanan klinis melalui PDCA di setiap unit masing masing
Ada bukti informasi peluang pendidikan dan

pelatihan tenaga pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan yang ingin mengikuti
pendidikan pelatihan
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut bagi

tenaga yg telah mengikuti pendidikan atau Lakukan evaluasi terhadap penerapan hasil
pelatihan pelatihan di tempat kerja
Belum ada dokumentasi pelaksanaan Lengkapi dokumentasi kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
Ada uraian tugas dan wewenang di setiap

ruangan untuk setiap petugas
Ada SK tentang pemberian kewenangan jika

tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan
Ada bukti hasil penilaian pengetahuan dan

ketrampilan yg terkait dengan kewenangan
khusus yg diberikan terhadap petugas yg diberi
kewenangan
Belum ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan setiap tenaga kesehtan
KOTABUNAN
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien.
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
5 maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
6 klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis

7 dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
8 ditindaklanjuti.
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

9 meminimalkan risiko pelayanan klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian

KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
10 dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien

2 diterapkan dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
3 perbaikan
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien.
Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
2 ditingkatkan dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
3 dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan
4 diperbaiki

menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
5 jelas
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
6 klinis sesuai dengan rencana
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
2 yang jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

3 penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan
4 standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
5 sesuai dengan prosedur
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
3 antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
4 tertulis dalam Pokok Pikiran
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
2 dimiliki
Proses penetapan target tersebut melibatkan

3 tenaga profesi kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan keselamatan

KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik
2 pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
3 dan keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
2 baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
3 tim
Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
4 disusun
Data monitoring mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
2 masalah keselamatan pasien
3 Dilakukan analisis penyebab masalah
Ditetapkan program-program perbaikan mutu

4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
5 ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
6 direncanakan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
8 keselamatan pasien
Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
KRITERIA 9.4.3. 1 klinis dan keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
2 menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
3 standar/prosedur pelayanan.
Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.4. 1 keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
2 pelayanan klinis
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

3 sosialisasi dan komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada SK tentang keterlibatan semua tenaga klinis

untuk berperan aktif dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien dan semua
tenaga klinis sudah berperan aktif
Ada indikator dan standar mutu klinis
Ada hasil pengumpulan data tapi belum semua Semua data yg dikumpul harus dianalisis secara
di analisis keseluruhan
Belum ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi analisis dan tindak lanjut yg
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu sesuai terhadap hasil monitoring dan penilaian
klinis mutu klinis
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan KTD
Kejadian Tidak Cedera KTC Kondisi Potensial
Cedera KPC maupun Kejadian Nyaris Cedera
KNC
Ada SK dan SOP penanganan KTD KTC KPC KNC
Setiap kejadian KTD KTC KPC maupun KNC

Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut harus dilaporkan kronologisnya secara lengkap
terhadap kejadian KTD KTC KPC maupun KNC dianalisis dan dilakukan tindak lanjut
Resiko yg mungkin terjadi dalam pelayanan klinis Lakukan identifikasi resiko yang mungkin terjadi
sudah diidentifikasi di analisis namun belum pada semua jenis pelayanan serta lakukan
ditindak lanjuti analisis dan tindak lanjut
Sudah dilakukan analisis resiko dan upaya

meminimalkan resiko pelayanan klinis
Buat perencanaan dan laksanakan berdasarkan

Perencanaan belum dilakukan berdasarkan hasil hasil analisis resiko adanya kejadian KTD KTC
analisis resiko adanya kejadian KTD KTC KPC dan KPC dan KNC Upaya Peningkatan Keselamatan
KNC Upaya peningkatan keselamatan pasien Pasien
Belum dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Lakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelayanan kllinis yang mencerminkan budaya
budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan berkelanjutan
Budaya mutu dan keselamatan pasien dalam Budaya mutu dan keselamatan pasien harus
pelayanan klinis belum diterapkan secara diterapkan dalam pelayanan klinis secara
menyeluruh oleh petugas menyeluruh
Belum semua tenaga klinis terlibat dalam

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam Semua tenaga klinis harus terlibat mulai dari
penyusunana indikator untuk menilai perilaku penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide ide dalam pemberian pelayanan klinis serta ide ide
perbaikan untuk perbaikan
Belum dialokasikan sumber daya yg cukup untuk Alokasikan sumber daya yang cukup untuk
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien Buat usulan ke Dinas Kesehatan
Ada Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan

Keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis
Lakukan evaluasi terhadap Program Peningkatan

Program sudah dilaksanakan tapi belum Mut Pelayanan dan Keselamatan Pasien serta
dievaluasi dan ditindak lanjuti buat tindak lanjut
Ada bukti pertemuan yang melibatkan tenaga

klinis untuk menetapkan area prioritas yang
akan diperbaiki
Ada dokumentasi penggalangan komitmen

dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien secara
berkesinambungan
Lakukan sosialisasi pemahaman tentang PMKP

Ada sebagian tenaga klinis manajemen yang kepada semua petugas sehingga semua petugas
belum memahami tentang PMKP memahami
Sudah ada penetapan pelayanan prioritas yg

akan diperbaiki
Kepala Puskesmas bersama tenaga klinis harus

menyusun rencana perbaikan pelayanan yg
Belum disusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yg
prioritas dengan sasaran yg jelas jelas
Belum dilaksanakan kegiatan perbaikan Lakukan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
pelayanan klinis sesuai rencana sesuai dengan rencana
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
Belum ada hasil evaluasi perbaikan pelayanan klinis
Ada Panduan Praktik Klinis dan SOP pelayanan

klinis
Ada acuan yg jelas terhadap SOP layanan klinis
yg disusun
Ada SK tentang penetapan dokumen eksternal

yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan
klinis
Penyusunan standar prosedur layanan klinis
sesuai prosedur
Ada SK tentang indikator mutu pelayanan klinis
Ada SK tentang sasaran sasaran keselamatan

pasien terdapat lampiran sasaran keselamatan
pasien
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pelayanan pasien
Belum dilakukan pengukuran mutu layanan pelayanan penunjang diagnosis penggunaan
klinis antibiotika dan pengendalian infeksi nosokomial
Lakukan pengukuran terhadap indikator

Belum dilakukan pengukuran terhadap indikator keselamatan pasien monitoring evaluasi dan
keselamatan psaien lakukan tindak lanjut
Ada SK penetapan target mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yg akan dicapai
Penetapan target belum mempertimbangkan Penetapan target harus mempertimbangkan

pencapaian mutu klinis sebelumnya pencapaian mutu klinis sebelumnya pencapaian
pencapaian optimal pada sarana kesehatan yg optimal pada sarana kesehatan yg serupa dan
serupa dan sumber daya yg dimiliki sumber daya yg dimiliki
Penetapan target belum melibatkan semua Dalam proses penetapan target libatkan semua
tenaga profesi terkait tenaga profesi yang terkait

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpul secara periodik setiap
pasien belum dikumpulkan secara periodik bulannya buatkan dokumentasinya
Data mutu layanan klinis dan keselamatan Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum didokumentasikan secara lengkap pasien didokumentasikan secara lengkap
Belum ada bukti hasil analisis mutu layanan Lakukan analisis untuk menentukan rencana dan
klinis dan keselamatan pasien langkah perbaikan
Ada SK petugas yang bertanggungjawab dalam

peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Ada SK tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien namun belum berfungsi Diharapkan setiap tim yang ada melaksanakan
dengan baik tugas masing masing sesuai denan uraian tugas
Belum ada kejelasan uraian tugas masing masing Masing masing tim harus mempunyai uraian
tim tugas yang jelas
Program peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan belum dilaksanakan sesuai Laksanakan sesuai dengan rencana yg telah
rencana yg disusun disusun
Data monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien belum dikumpulkan secara Data monitoring harus dikumpulkan secara
teratur teratur
Lakukan analisis buat kesimpulan dari hasil

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
Belum dilakukan analisis dan kesimpulan pasien
Belum dilakukan analisis penyebab masalah Lakukan analisis penyebab masalah
Belum ditetapkan program perbaikan mutu yg Tetapkan program perbaikan mutu yg akan
tertuang dalam rencana perbaikan mutu dilakukan
Sudah disusun rencana perbaikan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yg
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumberdaya
Sudah ada kejelasan penaggungjawab untuk

pelaksanaan kegiatan
Belum ada kejelasan penaggungjawab untuk Tetapkan petugas yang bertanggungjawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan memantau pelaksanaan kegiatan
Belum ada tindak lanjut dari hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
keselamatan pasien pemantauan apabila sudah dilakukan
Belum dilakukan Catat peningkatan pelaksanaan PMKP
Belum dilakukan Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
Belum dilakukan Lakukan tindak lanjut
Belum dilakukan Dokumentasikan keseluruhan upaya PMKP
Ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Lakukan sosialisasi serta komunikasikan proses

dan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada semua petugas yg
Belum dilakukan memberikan pelayanan
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi setelah selesai
Belum dilakukan dilaksanakan
Buat laporan hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Belum dilakukan Kesehatan Kabupaten
No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 1
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 3
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 1
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 0
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 6
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 1
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 16
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 16
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 8
52
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
21 37 80.51
40 78 80.99
23 8 60.94
20 33 81.13
25 70 81.68
20 8 62.07
24 111 81.46
28 128 82.56
29 21 61.21
230 494

Rekomendasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOTABUNAN

Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan

Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

Ada mekanisme untuk melakukan revisi

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

Teknologi dan mekanisme kerja dalam

Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

Ada koordinasi dan integrasi dalam

Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Penyelenggara pelayanan secara konsisten

Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk

Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

Keluhan dan umpan balik direspons,

Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

Ada indikator yang jelas untuk melakukan

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

Berdasarkan SK NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SK

Tersedia Informasi jenis jenis pelayanan melalui

Berdasarkan SK NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SK

Berdasarkan SK NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SK

Ada hasil analisis kebutuhan dan harapan

Ada notulen rapat penyusunann perencanaan

Berdasarkan SK NO 440 D O4 DINKES PKM 06 SK

Ada dokumen bukti pelaksanaan PTP maupun

Ada inovasi Tim Tada Kibla yaitu Tim Tanggap

Tersedia dokumen Rencana Usulan Kegiatan

Rencana pelaksanaan Kegiatan RPK yang telah

RUK dan RPK yang telah disusun adalah rencana

Ada kesesuaian antara rencana pelaksanaan

Berdasarkan SK NO 440 D 04 DINKES PKM 06

Berdasarkan SK NO 440 D 04 DINKES PKM 06 SK