PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cimanggu Nomor –Telepon : (0266) 6497125-
e-mail:pkmcimanggu@gmail.com Cimanggu-
Sukabumi Kode Pos 43178

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMANGGU
NOMOR : 440/ 0001 /PKM/I/2022

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM DAN UKP

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMANGGU

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah unit pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten, yang merupakan ujung tombak
penyelenggaraan pelayanan kesehatan dasar bagi
masyarakat di wilayah kerjanya untuk mendukung
keberhasilan penyelenggaraan puskesmas perlu dikelola
melalui pencapaian manajemen puskesmas secara
optimal;
b. penyelenggaraan upaya kesehatan puskesmas terdiri
upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat yang sesuai dengan azas penyelenggaraan
puskesmas perlu ditunjang oleh manajemen puskesmas
yang baik, sehingga menghasilkan luaran puskesmas
yang efektif dan efisien;
c. manajemen puskesmas adalah rangkaian kegiatan
sistematis yang dilaksanakan oleh puskesmas
membentuk fungsi-fungsi manajemen yakni
perencanaan, penggerakan/pelaksanaan dan
pengendalian, pengawasan, dan pertanggungjawaban;
d. bahwa setiap upaya kesehatan wajib, upaya kesehatan
pengembangan dan upaya kesehatan inovatif yang
dilaksanakan oleh seorang petugas yang selanjutnya
disebut dengan penanggung jawab program;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, b, c dan huruf d, perlu
menetapkan Kaputusan Kepala Puskesmas Cimanggu
tentang penetapan penaggung jawab program;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

Pemerintahan Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
jawa Barat ( Berita Negara tanggal 8 Agustus 1950);
 2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3495);
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembar
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32
Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun Nomor 49 Tambahan
Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 3639);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Bupati Nomor Kabupaten Sukabumi Nomor
51 Tahun 2016 tetang Struktur Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi;

Memperhatikan : 1. Surat Edaran Direktorat Jendral Bina Upaya

Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia Nomor: HK.03.03/I/0699/2013 tanggal 18
April 2013 tentang Izin Operasional Bagi Puskesmas
2. Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Nomor : 447/6460/RKK tanggal 30 Juli 2013 tentan
tentang Izin Operasional Bagi Puskesmas;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMANGGU
TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM UKM DAN UKP
KESATU : Penetapan Penanggung Jawab Program UKM dan UKP di
UPTD Puskesmas Cimanggu dengan susunan
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini;
KEDUA : Dalam melaksanakan tugasnya penanggung jawab
program bertanggung Jawab kepada Kepala UPTD
Puskesmas Cimanggu. Hal-hal yang belum cukup diatur
dalam keputusan ini, sepanjang mengenai tekhnis
pelaksanaanya, akan diatur lebih lanjut oleh kepala
UPTD Puskesmas;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya
dengan ketetapan akan diadakan perubahan perbaikan
sebagaimana mestinya apabila dianggap perlu;

Ditetapkan di : Cimanggu
Pada tanggal : 03 Januari 2022
Pimpinan PPK-BLUD
UPTD Puskesmas Cimanggu

Hj. NURAILAH

Salinan Sesuai dengan Aslinya

Ka. Sub Bag. Tata Usaha

....................................................
(.............)
NIP. ........................................
 Lampiran : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU
Tentang : PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM UKM DAN UKP
Nomor : 440/ 0001 /PKM/I/2022
Tanggal : 03 Januari 2022

A. SUSUNAN ORGANISASI TATA KERJA (SOTK) PUSKESMAS CIMANGGU

TAHUN 2022
No Jabatan Nama
1 Kepala Puseksmas Hj. Nurailah,AMK,SKM
2 Kasubbag Tata Usaha Asep Saepuloh,AMKep
3 Rumah Tangga/Inventaris Riska Kusmaarani,AMd.KL
4 Kepegawaian Sunardi,Amd.Kom
5 Simpus Neng Dede Anjelina
Keuangan
a. Bendaharan Penerimaan Ayu Farida Hadiyati,AMd.Keb
b. Bendahara Pengeluaran/BOK Meli Fitriyani,AMd.Keb
c. Bendahara BLUD Elih Susanti,AMd.Keb
- Siti Patimah,S.E
d. PPTK Deden Faizal Adam

6 PJ Usaha Kesehatan Masyarakat Sandi Irawan, AMd.Kep

a. Esensial dan Kepermas
Ketua Sandi Irawan, AMd.Kep
Promkes Sandi Irawan, AMd.Kep
UKS dan PKPR Indri Yanti Nurhidayah,AM.KG
Kesling Riska Kusmaarani,AMd.KL + Resty Puji L,AMKL
Gizi Arni Marlina,Amd.Keb
Perkesmas Nia Nurlaila,AMKep
b. KIA / KB Herlina.S.Tr.Keb
Bidan Koordinator Herlina.S.Tr.Keb
Kesehatan Ibu Ratih Purwasih,AMd.Keb
Kesehatan Anak – Klaim Jampersal – BPJS Santi Nuraeni,AMd.Keb
Kesehatan KB Tsyayyibatul Yuly,AMd.Keb
RR KIA Lina Yasuma K,Amd.Keb
Koordinator P2P Fatmawati Talib,AMKep
TB Paru Pitri Sri Wahyuni,AMKep
Malaria M. Ridho Anjar Pamungkas,Amd.Kep
- JMD Budiman
Matra Tajul Mubarok,Amd.Keb
HIV/AIDS Fatmawati Talib,AMKep
DBD Siti Jubaedah,Amd.Keb
Ispa Diare Nurhayati,AMd.Kep
Rabies Deden Faizal Adam
Filariasis Sulastri ,AMd.Kep
Kusta Roni Herna Ginanjar,AMkep
 UKGS UKBM Indri Yanti Nurhidayah,AMKG
Koordintor Imunisasi Gema Izmanatul B,Amd.Keb
PTM Prolanis Suryaningrat,AMd.Kep
Suvailance Anggini Susanti,AMd.Kep
Siskohat Sandi Irawan,AMKep
7 PJ UKM Pengembangan Herlina.S.Tr.Keb
Kesehatan Jiwa Sueb Mustakim,AMKep
Kesehatan Lansia Rahmawati,Amd.Keb
Kesehatan Olahraga Ratih Purwasih,AMKeb
Kesehatan UKK Lita Lugas Pawitri,Amd.Keb
Batra Tedi Setiadi Yusup
Kesehatan Indra Nina Mardiana,AMKeb

8 PJ UKP dr. Mega Yulia Lestari

a. Pendaftaran Neng Dede Anjelina
b. Kasir Ayu Farida Hadiyati,Amd.Keb/Elih S,Amd.Keb
c. Petugas Rujukan Burhan
d. Rekam Medik/Picare BPJS & Sisrute Neng Dede Anjelina & Firman Hidayat
e. Rawat Jalan Umum dr. Mega Yulia Lestari
f. Rawat Jalan Gigi Indri Yanti Nurhidayah,AMKG
g. Rawat Jalan KIA dan KB Herlina.S.Tr.Keb
h. Konseling Terpadu Sandi Irawan,AMd.Kep
 Konseling Promkes Sandi Irawan,AMd.Kep
 Konseling Kesling Riska Kusmaariani,AMd.KL
 Konseling Gizi Arni Marlina,AMKeb
i. Persalinan 24 Jam
1) PJ PONED Dokter dr. Mega Yulia Lestari
2) PJ PONED Bidan Restauna A.P,AMd.Keb
 Bidan PONED Tsyayyibatul Yuly,AMd.Keb
 Bidan PONED Elih Susanti,AMd.Keb
 Bidan PONED Santi Nuraeni,AMd.Keb
 Bidan PONED Meli Fitriyani,AMd.Keb
 Bidan PONED Ayu Farida Hadiyati,AMd.Keb
 Bidan PONED Ratih Purwasih,AMd.Keb
 Bidan PONED Nina Mardiana,AMd.Keb
 Bidan PONED Arni Marlina,AMd.Keb

j. Tindakan Fatmawati Talib,AMKep

k. Laboratorium Vini Sinta Mustika,Amd.A.K
l. Kefarmasian, Apotek Restu Fuja Rahayuna,S.Farms
m. Loket Obat Hilman,AMD
Nina Mardiana,AMd.Keb
 n. Pojok Laktasi
9 PJ Jaringan dan Jejaring
a. Pustu Desa Sukamanah
b. Pustu Desa Sukajadi
c. Pustu Desa Boregah Indah
d. Pustu Desa Cimanggu
e. Pembina Desa Cimanggu
f. Pembina Desa Sukamaju
g. Pembina Desa Sukajadi
h. Pembina Desa Boregah Indah
i. Pembina Desa Karang Mekar
j. Pembina Desa Sukamanah
k. Puskesmas Keliling
l. Bidan Desa Ciamnggu
m. Bidan Desa Sukamaju
n. Bidan Desa Sukajadi
o. Bidan Desa Boregah Indah
p. Bidan Desa Karang Mekar
q. Bidan Desa Sukamanah
10 Jejaring Faskes
Toko Obat
Praktek Dokter
BPM
Praktek Perawat
Santi Nuraeni,Amd.Keb
Dr. Disky Ridho Maryanda
Suryaningrat,AMKep
- Ema Ismailah,Amd.Keb
- Ratu Ressa Rosita,Amd.Keb
- Tedi Setiadi Yusup
Anggini Susanti,Amd.Kep
- Desi Savitri,AMd.Keb
- Fitri Andiyanti,Amd.Keb
Nia Nurlailah,AMKep
- Lusi Lestari,Amd.Keb
- Ai Nurhayati,Amd.Keb
Sulastri,AMd.Kep
- Isna Peblian,Amd.Keb
- Siti Jubaedah,Amd,Keb
- Tajul Mubarok,Amd.Keb
- Ujang Rahmat Sugandi
- Sueb Mustakim,Amd.Kep
Sulastri,AMd.Kep
Sueb Mustakim,AMd.Kep
Anggini Susanti,AMd.Kep
Nia Nurlaela,AMd.Kep
Pitri Sri Wahyuni,AMd.Kep
Suryaningrat,AMd.Kep
Sueb Mustakim,AMd.Keb
- Isna Pebliana,AMd.Keb
- Siti Jubaedah,Amd.Keb
- Rahmawati,AMd.Keb
- Lina Yasuma Kosim,Amd.Keb
- Desi Savitri,AMd.Keb
- Fitri Andiyanti,Amd.Keb
- Lusi Lestari,AMd.Keb
- Ai Nurhayati,Amd.Keb
- Yinti Sisanti,AMd.Keb
- Gema Izmanatul B,Amd.Keb
- Ema Ismailah,AM.Keb
- Ratih Purwasih,AMKeb
1. An. Redi ( Pegawai R.S Jampangkulon)
2. An. Wanti ( Pegawai R.S Jampangkulon)
3. An. Restu Puja Rahayuna(Ds. Sukamanah)
-
1. BPM Hj. Siti Nurjanah (Ds. Sukamaju)
2. BPM Herlina,S.Tr.Keb ( Ds. Karang Mekar)
3. BPM Ratih Purwasih ( Ds. Cimanggu)
1. An. Redi ( Pegawai R.S Jampangkulon)
2. Pitri Sri Wahyuni ( Ds. Karang Mekar)
3. Nurhayati (Kp. Cibeber Ds. Sukamanah)
4. Nia Nurlaila (Ds. Boregah Indah )
5. Asep Saepuloh(Ds. Karang Mekar)
6. Sandi Irawan,AMKep(Ds. Karang Mekar)

Ditetapkan di : Cimanggu
Pada tanggal : 03 Januari 2022
Pimpinan PPK-BLUD
UPTD Puskesmas Cimanggu

Hj. Nurailah
 TIM REAKREDITASI

ORGANISASI TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. PIMPINAN PPK – BLUD PUSKESMAS Hj. Nurailah,AMK,SKM
CIMANGGU
KETUA MUTU Nana Resna Rahayu,AM.Keb.SKM
SEKRETARIS Sunardi
TIM AUDIT Lina Yasuma Kosim,AM.Keb
Sandi Irawan, AMd.Kep
Ayu Farida Hadiyati,AMd.Keb
Meli Fitriyani,AMd.Keb

2. TIM MUTU ADMEN

KETUA Nana Resna Rahayu,AM.Keb.SKM
SEKRETARIS Lina Yasuma Kosim,AM.Keb
 BAB I
KETUA Deden Faizal Adam,AM.Kep
SEKRETARIS Siti Jubaedah,AMd.Keb
ANGGOTA Ayu Farida Hadiyati,AMd.Keb
Rahayuni,AMd.Keb
 BAB II
KETUA Lusi Lestari,AMd.Keb
SEKRETARIS Desi Savitri,AMd.Keb
ANGGOTA Burhan
Meli Fitriyani,AMd.Keb
Firman Hidayat

 BAB III
KETUA Rahmawati,AMd.Keb
SEKRETARIS Siti Patimah,SE
ANGGOTA Ratih Purwasih,AMd.Keb
3 TIM MUTU UKM
KETUA Sandi Irawan, AMd.Kep
SEKRETARIS Herlina,S.Tr.Keb
 BAB IV
KETUA Santi Nuraeni,AMd.Keb
SEKRETARIS Yinti Sisanti,AMd.Keb
ANGGOTA Nurhayati,AMd.Kep
Pitri Sri Wahyuni,AMKep

 BAB V
KETUA Herlina,S.Tr.Keb
SEKRETARIS Gema Ismanatul B,AMd.Keb
ANGGOTA Tedi Stiadi Yusup
Resty Fuji Lestari,AMKL
 BAB VI
KETUA Anggini Susanti,AMd.Keb
SEKRETARIS Isna Pebliana,AMd.Keb
 ANGGOTA Nina Mardiana,AMd.Keb

4 TIM MUTU UKP

KETUA dr. Disky Ridho Maryanda
SEKRETARIS Nia Nurlaela,AMd.Kep
 BAB VII
KETUA Nia Nurlaela,AMd.Kep
SEKRETARIS Sueb Mustakim,AMd.Kep
ANGGOTA Neng Dede Anjelina
Fitri Andiyanti,AMd.Keb
Tajul Mubarok,AMd.Kep
Hilman,AMd
 BAB VIII
KETUA Suryaningrat,AMd.Kep
SEKRETARIS Indri Yanti Nurhidayah,AMKG
ANGGOTA Lita Lugas P,AMd.Keb
Roni Herna Ginanjar,AMkep
Ujang Rahmat Sugandi
 BAB IX
KETUA Elih Susanti,AMd.Keb
SEKRETARIS Restauna Adi Putra,AMd.Keb
ANGGOTA Tsyayyibatul Yuly,AMd.Keb
Ema Ismailah,AMd.Keb
 B. PANITIA TIM PPK – BLUD UPT PUSKESMAS CIMANGGU
1 PIMPINAN Hj. Nurailah,AMK,SKM
2 PENGELOLAAN KEUANGAN Nana Resna Rahayu,AM.Keb.SKM
3 BENDAHARA PENERIMAAN Ayu Farida Hadiyati,AMd.Keb
4 BENDAHARA PENGELUARAN Elih Susanti,AMd.Keb
5 PELAKSANAAN TEKNIS Hj. Siti Nurjanah.S.Tr.Keb.

6 TIM DOKUMEN TATA KELOLA BLUD

KETUA Sunardi
ANGGOTA Suryaningrat,AMd.Kep
Rahmawati,AMd.Keb
Siti Patimah,SE

7 TIM RENCANA STRATEGIS BISNIS (RSB)

DAN RENCANA BIAYA ANGGARAN (RBA)
KETUA Meli Fitriani,AMd.Keb
ANGGOTA Ayu Farida Hadiyati,AMd.Keb
Elih Susanti,AMd.Keb
Neng Dede Anjelina
Hj. Siti Nurjanah.S.Tr.Keb.
8 TIM PENYUSUN SPM UKM
KETUA Sandi Irawan, AMd.Kep
ANGGOTA Herlina,S.Tr.Keb
Santi Nuraeni,AMd.Keb
Ratih Purwasih,AMd.Keb

9 TIM PENYUSUN SPM UKP

KETUA Suryaningrat,AMd.Kep
ANGGOTA RESTAUNA A.P,AMd.Keb
Indri Yanti N,AM.KG

10 TIM LAPORAN KEUANGAN

KETUA Meli Fitriani,AMd.Keb
ANGGOTA Ayu Farida Hadiyati,AMd.Keb
Elih Susanti,AMd.Keb
C. TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA
KPA (KUASA PENGGUNAAN ANGGARAN)
PPK (PEJABAT PELAKSANA KEGIATAN)
PPTK (PAJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN)
PPBJ (PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA)
PPHP (PEJABAT PENERIMA HASIL KEGIATAN)
OPERATOR
PENGELOLA ADM JKN

KPA/PPK Hj. Nurailah,AMK,SKM

PPTK Nana Resna Rahayu,AM.Keb.SKM
PPBJ Hj. Eneng Linda Ardiani,S.Kep,Ners
PPHP Deden Faizal Adam
OPERATOR Siti Patimah,SE
Hilman,AMd
PENGELOLA ADM JKN Elih Susanti,AMd.Keb
Hj. Siti Nurjanah.S.Tr.Keb,SKM
D. DAFTAR KARYAWAN PPK – BLUD PUSKESMAS CIMANGGU
NO NAMA TUGAS
E. DAFTAR PETUGAS PONED
PJ MEDIS PONED
PJ PONED : RESTAUNA A.P,AMd.Keb
ANGGOTA :
NO NAMA TUGAS
1 Santi Nuraeni,AMd.Keb Pelayanan
2 Tsyayyibatul Yuly,AMd.Keb Administrasi
3 Elih Susanti,AMd.Keb Alat-Alat
4 Lina Yasuma Kosim,AM.Keb Bendahara PONED
5 Meli Fitriyani,AMd.Keb Anggota
6 Ayu Farida Hadiyati,AMd.Keb Anggota
7 Ratih Purwasih,AMd.Keb Anggota
8 Rahmawati, AMd.Keb Anggota
9 Siti Jubaedah,AMd.Keb Anggota
10 Lita Lugas P,AMd.Keb Anggota
11 Gema Izmanatul B,AMd.Keb Anggota
12 Fitri Andiyanti,AMd.Keb Anggota
13 Nina Mardiana,AMd.Keb Anggota
F. DAFTAR PETUGAS PUSTU KOORDINATOR
NO PUSTU
1 Pustu Desa Cimanggu
2 Pustu Desa Sukajadi
3 Pustu Desa Boregah Indah
4 Pustu Desa Sukamanah
KOORDINATOR
Pengg. Jawab : Tedi Setiadi Yusup
- Suryaningrat,AMKep
- Isna Pebliana,AMKep
- Hj. Siti Nurjanah,S.Tr.Keb
Pengg. Jawab Desi S,AMd.Keb
- Sandi Irawan,AMKep
Pengg. Jawab Iman F,AMd.Kep
- Lusi Lestari,AMd.Keb
- Nia Nurlaila,AMKep
Pengg. Jawab:Nurhayati,AMd.Kep
- Ema Ismailah,AMd.Keb
Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu
Hj. Herni Misriani