PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jln. Pahlawan Gang III Nomor: 05 Telp. (0355) 328981
TULUNGAGUNG 66225

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEDUNGWARU

NOMOR : 188.4 / / 24.08./ 2022

TENTANG

(J U D U L SK)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU KABUPATEN TULUNGAGUNG,
Menimbang : a. bahwa;
b. bahwa;
c. bahwa sesuai pertimbangan pada butir a dan b diatas, perlu
menetapkan keputusan kepala puskesmas tentang
…………....... di UPT Puskesmas Kedungwaru.

Mengingat : 1. ………………………………..
2. ………………………………..

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEDUNGWARU

TENTANG (sesuai JUDUL SK)
Kesatu : ………………………………..
Kedua : ………………………………..
Ketiga : ………………………………..

Di tetapkan : Kedungwaru

Pada tanggal : ………………………………..

KEPALA UPT PUSKESMAS

KEDUNGWARU,

Nama Kepala UPT Puskesmas

Penata Tk.I
NIP…………………………