Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN II
Jln Raya Kubutambahan - Kintamani
Desa Tamblang Kec Kubutambahan Kab Buleleng
Gmail : Kubutambahan.Pusk2@gmail.com , Telp ( 0362 ) 3303277

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 812 / /SK/KBT II/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini,………………………………………………… dokter pada


Puskesmas Kubutambahan II kab.Buleleng dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………………………..
Pekerjaan :…………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………..
Dipandang perlu diberikan izin sakit selama (………………)…………………hari mulai tanggal
……………………………….s/d…………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dimana mestinya.

Tamblang…………………….
Dokter Puskesmas Kubutambahan II

……………………………………….
NIP/NRPTT:

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN II
Jln Raya Kubutambahan - Kintamani
Desa Tamblang Kec Kubutambahan Kab Buleleng
Gmail : Kubutambahan.Pusk2@gmail.com , Telp ( 0362 ) 3303277

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 812 / /SK/KBT II/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini,………………………………………………… dokter pada


Puskesmas Kubutambahan II kab.Buleleng dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………………………..
Pekerjaan :…………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………..
Dipandang perlu diberikan izin sakit selama (………………)…………………hari mulai tanggal
……………………………….s/d…………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dimana mestinya.

Tamblang…………………….
Dokter Puskesmas Kubutambahan II

……………………………………….
NIP/NRPTT:

Anda mungkin juga menyukai