DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

PUSKESMAS LABANAN PUSKESMAS LABANAN

Jl. Asam - Kampung Lab. Makmur Jl. Asam - Kampung Lab. Makmur
Telpon (0554) 2707507 Telpon (0554) 2707507

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /TU/Pkm-LB/ / 201 No.: /TU/Pkm-LB/ / 201

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Labanan Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Labanan
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Bahwa yang bersangkutan benar-benar dalam keadaan sakit
dan memerlukan istirahat selama …….(………………) hari
mulai dari tgl ………………………… S/d tgl ……………………………
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bahwa yang bersangkutan benar-benar dalam keadaan sakit
dan memerlukan istirahat selama ………..(…………….)
hari, mulai dari tgl…………………………S/d tgl ……………………………….
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Labanan, Labanan,
Dokter Puskesmas Labanan, Dokter Puskesmas Labanan,

…………………………... ……………………………