PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A

PADA BALITA

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
UPT Halaman : H.Suparno,A.Md.Kep
PUSKESMAS LABANAN NIP.19640526 198511 1 001

Tanggal :
Nama Unit :
Nama Petugas :
Kegiatan Ya Tidak
No

1 Apakah petugas gizi /bidan desa datang ke posyandu sesuai

dengan jadwal yang telah disepakati?

2 Apakah petugas gizi /bidan desa menyiapkan kapsul vitamin A

Sesuai data jumlah sasaran bayi (6-11 bulan) dan balita (12-59
bulan) yang ada di posyandu bersangkutan ?
3 Apakah petugas gizi /bidan desa memberikan/mendistribusikan
kapsul vitamin A kepada kader posyandu?
4 Apakah kader posyandu memberikan Vitamin-A pada balita
sesuai dosis umurnya dan mengulang pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi kepada bayi/balita apabila pemberian sebelumnya
dimuntahkan?

5 Apakah kader posyandu yang lain mencatat pemberian kapsul

vitamin A dosis tinggi pada KMS dan register distribusi vitamin
A dosis tinggi ?
6 Apakah kader melakukan kunjungan rumah kepada bayi dan
balita yang tidak hadir di posyandu ?
7 Apakah petugas gizi/bidan desa membuat laporan distribusi
vitamin A ?

8 Apakah petugas gizi mendokumentasikan hasil kegiatan ?

9 Apakah petugas gizi melaporkan hasil distribusi vitamin A

kepada Kepala Puskesmas ?

10 Apakah petugas gizi melaporkan hasil distribusi vitamin A ke

Dinas Kesehatan Kabupaten ?

TOTAL

Ket :
 : Dilakukan  : Tidak Dilakukan

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
Yang Menilai,

……………………
NIP.