SURAT PERMOHONAN

Perihal : Permohonan penerbitan ijazah dan transkrip nilai

Lampiran : 5 [ lima ] lembar

Kepada yth.

Ketua Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Surabaya

Di

SURABAYA

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD ROKHIM Amd. Kep

NIM : P27820505041

Program Studi : D III Keperawatan

Nomor seri ijazah : 005/2009

Alamat : Dsn Joho, Ds Rayung RT 02/ RW 05 Kec. Senori Kab. Tuban

No. HP & e-mail : 082232538032 / valenciazeta@gmail.com

Dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan penerbitan ijazah dan transkrip nilai dikarenakan
hilang. Sebagai data pendukung saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy ijazah

2. Foto copy transkrip akademik

3. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian

4. Foto copy KTP

5. Foto 4 X 6 dua lembar

Demikian atas bantuan dan perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Tuban, 10 Juli 2018

Pemohon

AHMAD ROKHIM, Amd Kep