SURAT PENGAJUAN DAN PERJANJIAN TUNDA BAYAR

Yang saya hormati,

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Novia Anggraini

NIM : P1227424419194
Program Studi : Sarjana Terapan Kebidanan
Nama Beasiswa/ Penyandang Dana : Tubel PPSDMK Kemenkes RI

mengajukan permohonan tunda bayar uang kuliah Saya untuk:

Semester : Delapan
Tahun Akademik : 2019-2020
Alasan penundaan : Biaya pendidikan dibayar oleh PPSDMK
Kemenkes RI
Dan berjanji akan menyelesaikan kewajiban tersebut pada :
Sesuai dengan jadwal pembayaran pendidikan dari Tubel PPSDMK Kemenkes RI

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaan yang
diberikan, saya sampaikan terima kasih.

Orang Tua/ Wali Hormat saya,

( Rian Rhamandano ) ( Novia Anggraini )

Mengetahui,

Ketua Program Studi Dosen pembimbing Akademik

( Ida Ariyanti, S.SiT, M.Kes ) ( Endri Astuti, S.SiT, M. Kes )

Catatan:
Form dicetak 4 (empat) lembar :
Lembar 1: Untuk Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang (dengan materai)
Lembar 2: Untuk Ketua Program Studi
Lembar 3: Untuk Kepala Sub bagian Keuangan dan BMN
Lembar 4: Yang bersangkutan
 SURAT PENGAJUAN DAN PERJANJIAN TUNDA BAYAR

Yang saya hormati,

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Novia Anggraini

NIM : P1227424419194
Program Studi : Sarjana Terapan Kebidanan
Nama Beasiswa/ Penyandang Dana : Tubel PPSDMK Kemenkes RI

mengajukan permohonan tunda bayar uang kuliah Saya untuk:

Semester : Dua
Tahun Akademik : 2019-2020
Alasan penundaan : Biaya pendidikan dibayar oleh PPSDMK
Kemenkes RI
Dan berjanji akan menyelesaikan kewajiban tersebut pada :
Sesuai dengan jadwal pembayaran pendidikan dari Tubel PPSDMK Kemenkes RI

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaan yang
diberikan, saya sampaikan terima kasih.

Orang Tua/ Wali Hormat saya,

( Rian Rhamandano ) ( Novia Anggraini )

Mengetahui,

Ketua Program Studi Dosen pembimbing Akademik

( Ida Ariyanti, S.SiT, M.Kes ) ( Endri Astuti, S.SiT, M. Kes )

Catatan:
Form dicetak 4 (empat) lembar :
Lembar 1: Untuk Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang (dengan materai)
Lembar 2: Untuk Ketua Program Studi
Lembar 3: Untuk Kepala Sub bagian Keuangan dan BMN
Lembar 4: Yang bersangkutan