DATA SUBJEKTIF
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Alasan Masuk RS
Keluhan Utama : ..................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan .................................................................................................................................
Sekarang :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..............................................................................................................................
PENGKAJIAN AWAL PASIEN GINEKOLOGI
IDENTITAS PASIEN
RSUD ARJAWINANGUN Nomor RM : .........................
Jl. By Pass Palimanan Jakarta KM. 2 No. 1
Nama : .........................L/P
Telp (0231) 358335 Fax. (0231) 359090
Arjawinangun – Cirebon 45162 Tgl lahir : .........................
Jenis Kelamin : .........................
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN
DI ISI OLEH BIDAN DALAM 24 JAM
RIWAYAT OBSTETRI
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS YANG LALU
JenisKelamin/
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No. Penyulit Berat Hidup / Mati
Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan
Badan
RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : Usia ………….. Tahun
Lama menstruasi : ……………….. Hari Volume ±……………….. cc
Teratur Tidak
Dismenorrhea Menorrhagia
Pre-Menstruasi Syndrome Spotting`
HPHT Ya …………….. Usia Kehamilan .............. mgg TP ………………..
Tidak tahu/ Lupa
KONSEP DIRI
a. Gambaran diri Negatif Positif
b. Ideal diri Idealis Realistis
c. Identitas diri Ambigu Jelas
d. Peran Keteganga Puas
n
e. Hargadiri Rendah Tinggi
situasional
Rendah
kronis
a. Riwayat Perkawinan : Menikah usia …………. Tahun berapa kali ………..............
b. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor Tidak, Alasan ……………………
Ya, jenis ……………………… lamanya ……………..
Keluhan ………………………
Rencana KB Ya, Jenis ................................. Belum Tahu
a. Hubungan klien - keluarga Baik Kurang
b. Dukungan keluarga dalam Baik Kurang
Program pengobatan
c. Kelahiran anak diharapkan Ya Tidak
d. Dukungan masyarakat Ya ………………………. Tidak
e. Ketidakmampuan menerima bantuan Ya Tidak
DATA EKONOMI
Pekerjaan : TidakBekerja PNS TNI/ Polri PegawaiSwasta Wiraswasta
Petani Buruh Lainya…………….........................................................
Faktor risiko kerja terhadap status kesehatan:…………………………..............
Penghasilan Keluarga : Di Bawah UMR Di atasUMR SesuaiUMR
Jumlah tanggungan : 1 jiwa 2 jiwa 3 jiwa 4 jiwa 5 jiwa > 5 jiwa
Tabungan Keluarga : Ada Tidak ada
Jaminan Kesehatan : Tidakmemiliki BPJS Asuransi Lainya……………………
Pemanfaatan Jaminan : Tidakmemiliki Tidak BPJS Asuransi Lainya…………
b. Komunikasi
Tidak dapat bicara Ya Tidak
Kesulitan mengekspresikan pikiran Ya,......................... Tidak
Kesulitan menyusun kata-kata Ya,......................... Tidak
Perubahan neoromuskeler Ya,......................... Tidak
c. Kebutuhan belajar
Mengenal masalah kesehatan Ya,......................... Tidak
Pengobatan dan perawatan di RS Ya,......................... Tidak
Pengobatan dan perawatan di rumah Ya,......................... Tidak
DATA OBJEKTIF
KEADAAN UMUM
Kesadaran Tanda Vital
Tingkat Kompos mentis Samnolen TD : ……... mmHg
Kesadaran Apatis Sopor Nadi : ………x/m
Delirium Coma Reguler Ireguler Kuat Lemah
Pernafasan : …….x/m
Eupnea Biot Kusmaul Tachypnea
Cheyne stokes Orthopnea
Suhu : ……….. C
PEMERIKSAAAN FISIK
a. BB : ………Kg TB : ………………cm IMT : ………………….
b. Kepala
Mata Konjungtiva pucat Konjungtiva merah muda
Sklera ikterik Sklera putih (normal)
Telinga Infeksi Gangguan pendengaran Normal
Hidung Pembengkakan Gangguan penghidu Normal
Sekret Polip
Mulut Sianosis Lesi MukosaLembap
Caries Reflek menelan (+) / (-) Mukosa Kering
Leher Pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada
Distensi JVP Tidak ada
c. Dada
Pergerakan Dada Tidak Simetris SImetris
Bunyi Paru Vesikuler Ronkhi basah/ Kering Crakles
Whezing Lainya, .....................
Jantung Murni reguler Murmur sistolik/ diastolik Gallop
Payudara Menonjol Masuk Kedalam Datar
Hiperpigmnentasi Pembengkakan Kolostrum
a. Abdomen
Bentuk Datar Cembung
Defens muscular Ya Tidak
Asites Ya Tidak
Nyeri Tekan Ya Tidak
Lesi Ya Tidak
Teraba massa Tidak Ya, Ukuran …………. Konsistensi …………
Permukaan ………....
TFU : ……………………cm
a. Genetalia
Inspeksi Vulva Kista Inflamasi Lainnya ……..
Vagina Toucher : V/V.......................
Teraba jaringan Ya Tidak
Teraba massa Tidak Ya, Ukuran …………. Konsistensi …………
Permukaan ………………… Mudah berdarah : Y / Tdk
Serviks Ø ................... cm Belum ada Ø
Pengeluaran pervaginam Darah Keputihan, warna ………… Lendir
Bau ……………
b. Inspekulo
Peradarahan Ya Tidak
Vagina Varices Erosi Inflamasi
Porsio Inflamasi Erosi Polip
Tampak jaringan Ya Tidak
Lain - lain : ………………………..
c. Anogenital
Perineum Bekas Luka Lesi
Terawat Tidak terawat
Haemorhoid Ada Tidak ada
Tumor Ya Tidak
Perdarahan Ya Tidak
Lain – lain : ………………………..
d. Ekstremitas
Ekstremitas atas Edema Lainya ................
Ekstremitas Bawah Edema Varices
e. Kulit
Turgor Kembali lambat Kembali sangat lambat Kembali cepat
Warna Pucat Ikterik Hiperemis
Suhu Teraba dingin Teraba hangat Teraba Panas
SKRINING NYERI
a. Melaporkan nyeri Ya Tidak
Kualitas Tajam Terbakar Tumpul
Meningkat Aktivitas Perubahan posisi Tekan
Lainya, ………………………………….
Berkurang Istirahat Posisistatis Obat
Lainya, ………………………………….
Frekuensi : …………………………………………..
Durasi : …………………………………………..
Lokasi : …………………………………………..
Menyebarke…………………………..
Arsir Lokasi Nyeri Skala Nyeri
b. Skriinglanjut
No Parameter Kriteria Skor Hasil
1 Status Gizi - Normal 0
- BB turun > 5% dalam 3 bulan atau asupan makan 50- 1
<75% dari kebutuhan normal pada minggu sebelumnya
- IMT < 18,5 – 20,5 atau BB turun > 5% dalam 2 bulan +
gangguan kondisi umum atau asupan makan 25 – 40%
dari kebutuhan normal minggu sebelumnya. 2
- IMT < 18,5 atau BB turun > 5% dalam 1 bulan, 15% dalam
3 bulan, 0-<25% dari kebutuhan normal pada minggu lalu
3
2 Kegawatan penyakit - Kebutuhan gizi normal 0
- Fraktur pinggang, serosis, COPD, HD kronik, DM, 1
kandungan
- Bedah mayor abdomen, stroke, Paru-paru berat, leukimia 2
- Luka kepala, transplantasi sumsung tulang, pasien ICU
3
3 Usia - Usia l> 70 tahun 1
*) Skor ≥ 3 = pasienberisikogizidanmembutuhkanrencanaasuhangizi
*) Skor< 3 = Skriningulang 1 minggu
LAIN - LAIN
ANALISA MASALAH
No MASALAH KEBIDANAN