SURAT PENGAJUAN DAN PERJANJIAN TUNDA BAYAR

Yang saya hormati,

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : DIKA YASINTA NURFITRIANI

NIM : P1337420717004
Program Studi : PROFESI NERS SEMARANG
Nama Beasiswa/Penyandang Dana : Tidak ada

Mengajukan permohonan tunda bayar uang kuliah Saya untuk :

Semester : GANJIL
Tahun Akademik : 2021/2022
Alasan penundaan : Orang tua masih belum ada biaya dikarenakan
terdampak covid-19 (dirumahkan) dari pekerjaan.
Dan berjanji akan menyelesaikan kewajiban tersebut pada : 31 Desember 2021 (diusahakan
secepatnya)

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaan yang
diberikan, saya sampaikan terima kasih.

Orang Tua/Wali Hormat saya,

Materai

( ...................................................... ) ( .................................................... )

Mengetahui,

Ketua Program Studi Dosen pembimbing Akademik

( ...................................................... ) ( Erna Erawati, S.Kep, Ns., M.Kep. )

Catatan:
Form dicetak 4 (empat) lembar :
Lembar 1: UntukDirekturPoltekkesKemenkes Semarang (denganmaterai)
Lembar 2: UntukKetua Program Studi
Lembar 3: UntukKepalaSubbagianKeuangan dan BMN
Lembar 4: Yang bersangkutan