Anda di halaman 1dari 2

SURAT PENGAJUAN DAN PERJANJIAN TUNDA BAYAR

Yang saya hormati,


Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Pradipta Nirhartman


NIM : P1337420622149
Program Studi : Sarjana Terapan Keperawatan Kelas Alih Jenjang
Nama Beasiswa/ Penyandang Dana : Tugas Belajar PPSDM Kementerian Kesehatan

Mengajukan permohonan tunda bayar uang kuliah Saya untuk:

Semester : II (Dua)
Tahun Akademik : 2022/2023
Alasan penundaan : Dana Beasiswa Belum Keluar
Dan berjanji akan menyelesaikan kewajiban tersebut pada: Bulan Maret minggu terakhir
tahun 2023

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaan yang
diberikan, saya sampaikan terimakasih.

(Istri) Hormat saya,

Materai

Afiyati Pradipta Nirhartman

Mengetahui,

Ketua Program Studi Dosen Pembimbing Akademik

Shobirun, MN Sri Widiyati, SKM.,M.Kes


NIP : 196801201993121001 NIP :

Catatan:
Form dicetak 4 (empat) lembar :
Lembar 1: Untuk Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang (dengan materai)
Lembar 2: Untuk Ketua Program Studi
Lembar 3: Untuk Kepala Subbagian Keuangan dan BMN
Lembar 4: Yang bersangkutan

Anda mungkin juga menyukai