KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id E-mail : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

PENGUMUMAN
Nomor: KH.01.02/1.1/5766/2022

Yth. : Para Ketua Jurusan di Lingkungan Poltekkes Kemenkes Malang

Dari : Direktur Poltekkes Kemenkes Malang
Hal : Seleksi beasiswa Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) bagi Mahasiswa Tingkat 1
dan Beasiswa Prestasi Non Akademik Semester Ganjil TA 2022/2023
Tanggal : 14 Oktober 2022

Berdasarkan:
1. Panduan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Nomor:
HK.02.03/1.1/3209/2022
2. Panduan Akademik Poltekkes Kemenkes Malang Tahun 2022 Nomor HK.02.03/1.1/2669.1/2022;
3. Surat Keputusan Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Nomor No: HK.02.03/2.2/4021/2021
Tentang Perubahan Keempat Atas Keputusan Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Nomor HK.
02.03/2.1/0120/2021 Tentang Jenis Dan Tarif Layanan Penunjang Akademik Badan Layanan Umum (BLU)
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang;
4. Hasil rapat koordinasi evaluasi dan optimalisasi pelaksaan program dan anggaran Poltekkes Kemenkes
Malang Triwulan III Tahun 2022.

Maka sehubungan dengan hal tersebut bagi mahasiswa tingkat 1 Semester Ganjil TA 2022/2023 yang belum
pernah mengajukan beasiswa Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) dan Mahasiswa yang memenuhi syarat
untuk memperoleh beasiswa prestasi non akademik sesuai dengan Panduan yang telah ditetapkan dapat
mengikuti seleksi sesuai jadwal berikut:
No Kegiatan Tanggal Keterangan
1 Pendaftaran on-site 24 – 28 Oktober Diserahkan langsung ke Gedung Layanan
2022 Akademik Kampus Utama

2 Verifikasi berkas 1 – 3 November Hanya usulan yang lengkap berkas/data dukung

2022 saja yang akan diproses.
Khusus usulan beasiswa prestasi non akademik
wajib disertai surat pengantar dari Ketua
Jurusan masing-masing.
3 Rapat nominasi 7 November -
penetapan daftar 2022
penerima beasiswa
4 Pengumuman daftar 8 November -
nama mahasiswa 2022
yang dinyatakan
lolos seleksi
5 Pencairan beasiswa 14 – 18 Secara bertahap sesuai kelengkapan dokumen
November 2022 pencairan dana
*) Formulir pendaftaran terlampir

1. Kampus Utama : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, Telp (0341) 566075, 571388
2. Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember, Telp (0331) 486613
3. Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp. (0341) 427847
4. Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp. (0342) 801043
5. Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp. (0354) 773095
6. Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek, Telp. (0355) 791293
7. Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 82 A Ponorogo, Telp. (0352) 461792
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id E-mail : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

Adapun informasi lebih lanjut mengenai seleksi beasiswa tersebut dapat menghubungi nomor kontak:
Layanan Akademik Direktorat : (0341) 557434
Email : kemahasiswaandirektorat@poltekkes-malang.ac.id
(pada hari dan jam kerja)
Apabila ada perubahan di kemudian hari akan diinformasikan kemudian.

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Direktur,

Budi Susatia

Tembusan Yth.:
1. Wadir 1, 2 dan 3
2. Kabag. Administrasi Akademik dan Umum
3. Ka. SPI
4. Kepala Pusat Penjaminan Mutu
5. Kasubbag Adm. Akademik
6. Para Ketua Program Studi
7. Sub Koordinator Kemahasiswaan

1. Kampus Utama : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, Telp (0341) 566075, 571388
2. Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember, Telp (0331) 486613
3. Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp. (0341) 427847
4. Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp. (0342) 801043
5. Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp. (0354) 773095
6. Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek, Telp. (0355) 791293
7. Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 82 A Ponorogo, Telp. (0352) 461792
Lampiran 1:

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA Pas Photo

4x6
KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM)

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : _________________________________________________________
NIM : _________________________________________________________
Jurusan/Prodi : ________________________ / ___________________________
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tempat/Tanggal Lahir : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
Kota : _________________________________________________________
Nomor Telepon : Rumah: __________________ / HP: ________________________
Agama : _________________________________________________________
Status Perkawinan : Lajang Menikah

DATA STUDI
Tahun Masuk : _________________________________________________________
Saat ini Duduk di Semester : __________________ Tahun Ajaran : _______________________
Kelas : __________________ Wali Kelas : _______________________
IPK Terakhir : _________________________________________________________
Pernah / Tidak Pernah Cuti / Non Aktif (Coret yang tidak perlu)
Jika Pernah, di Semester : _________________________________________________________
Alasan : _________________________________________________________

DATA ORANGTUA DAN KELUARGA

Nama Ayah : _________________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________________
Penghasilan/Bulan : _________________________________________________________
Nama Ibu : _________________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________________
Penghasilan/Bulan : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
Kota : _________________________________________________________
Telepon : _________________________________________________________
Jumlah Anak Kandung : _________________________________________________________
yang menjadi tanggungan
orangtua (belum menikah &
belum bekerja)
DATA TAMBAHAN
Selain Kuliah, apakah:
Saudara Bekerja : Ya Tidak
Kalau Ya, Dimana Saudara Bekerja : ____________________________________________
Dan Sebagai Apa : ____________________________________________
Berapa Gaji Saudara : ____________________________________________

Apakah Saudara Pernah Menerima Beasiswa : Ya Tidak

Kalau Ya, dari:

No Nama Beasiswa Instansi Pemberi Beasiswa Periode Beasiswa Nilai Beasiswa (Rp.)

1.

2.

3.

4.

5.

ALASAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengapa Saudara Mengajukan Beasiswa, beri alasan-alasan kuat:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila di kemudian hari diketahui
data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi penghentian Beasiswa.

………………………………, ………………………………………….

Mengetahui, Hormat Kami,

______________________ ______________________
Orangtua/Wali Pemohon
Lampiran 2:

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
(UNTUK JALUR KETM DAN PRESTASI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
NIM : .....................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................
Prodi : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
No. HP : .....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan
manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan
dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi
hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa Poltekkes Kemenkes Malang.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................., ....................... 2022

Yang Menyatakan,

Materai 10000

(...................................)
Lampiran 3 :

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

(UNTUK JALUR KETM)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bapak :
Nama : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Gaji : Rp……………………………..
Penghasilan Lain : Rp …………………………,,..
Ibu :
Nama : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Gaji : Rp ..…………………………..
Penghasilan Lain : Rp …………………………….

Total Penghasilan (Bapak dan Ibu) : Rp …………………………….

2. Saya menjamin bahwa data penghasilan tersebut di atas adalah benar dan jika dikemudian hari terbukti tidak
benar bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam persyaratan
Beasiswa Keluarga Ekonomi Tidak Mampu di Poltekkes Kemenkes Malang.

Mengetahui, Malang…., 2022

Kepala Unit Kerja/Bendahara/Lurah * Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000

(…………………………………...)
(…………………………………...)
Nomor HP Pejabat yang dapat
dihubungi (wajib diisi) : ………………………

Catatan * :
1. Untuk pekerjaan PNS/TNI/Polri/dll.pernyataan diketahuiKepala unit atau Benadahara.
2. Untuk pekerjaan sebagai karyawan perusahaan ditandatangani oleh Kepala Unit, kepala bagian
keuangan, atau bendahara
3. Untuk jenis pekerjaan wiraswata dan pekerjaan non-formal lainnya diketahui oleh Lurah/Kepala Desa.
 PANDUAN BANTUAN BEASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN 2022

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JALAN BESAR IJEN NO. 77C MALANG
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id E-mail : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

KEPUTUSAN DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

NOMOR : HK.02.03 / 1.1 /3209/ 2022

TENTANG
PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
MALANG TAHUN 2022

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

Menimbang : a. bahwa berkenaan dengan berkembangannya macam dan/atau

jenis bantuan beasiswa maka diperlukan penyesuaian tentang
persyaratan dan mekanisme pemberian beasiswa bagi
mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang serta guna
meningkatkan tertib dan lancarnya administrasi serta pelayanan
beasiswa kepada mahasiswa, dipandang perlu adanya pedoman
bantuan beasiswa di Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang;
b. bahwa bantuan beasiswa yang dimaksud di dalam keputusan ini
adalah bantuan beasiswa yang diberikan kepada mahasiswa dari
keluarga tidak mampu (KETM) dan mahasiswa berprestasi baik
akademik maupun non akademik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, maka perlu menetapkan Keputusan
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang tentang
Panduan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kemenkes Malang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan
Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5336);

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG ii

 3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4496), sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5670);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4864);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan
Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
16, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5500);
7. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Nomor 3 Tahun
2020 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 47);
8. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor
44 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
774);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2020 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Politeknik Kesehatan Di Lingkungan
Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 1539);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2020 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Politeknik Kesehatan Di Lingkungan
Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 1539);
11. Kontrak Kinerja Direktur dengan PPK-BLU Tahun 2022.

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG iii

 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR POLTEKKES KEMENKES MALANG

TENTANG PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES MALANG TAHUN 2022

KESATU : Panduan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Poltekkes Kemenkes

Malang yang naskahnya tercantum dalam lampiran
keputusan ini, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini;

KEDUA : Panduan Bantuan Beasiswa ini untuk seluruh civitas akademik

Poltekkes Kemenkes Malang;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak di tetapkan, dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekurangan
dan/ atau kesalahan dalam keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Malang
Pada Tanggal : 19 Juli 2022
Direktur

Budi Susatia, S.Kp., M.Kes

NIP. 196503181988031002

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG iv

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................ i

SK DIREKTUR TENTANG PANDUAN BANTUAN BEASISWA POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES MALANG TAHUN 2022 ....................................................................................... ii
DAFTAR ISI ............................................................................................................................ v
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ............................................................................................ 1
B. DASAR .............................................................................................................. 1
C. TUJUAN DAN SASARAN ................................................................................... 3
BAB II PANDUAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA ............................. 4
A. PERSYARATAN PESERTA PENERIMA BANTUAN BEASISWA JALUR KETM ........ 4
1. Persyaratan Umum ................................................................................... 4
2. Persyaratan Khusus .................................................................................. 4
3. Kategori KETM .......................................................................................... 5
B. PERSYARATAN PESERTA PENERIMA BANTUAN BEASISWA JALUR PRESTASI .. 8
1. Persyaratan Umum ................................................................................... 8
2. Persyaratan Khusus .................................................................................. 8
C. PROSEDUR PENDAFTARAN BANTUAN BEASISWA JALUR KETM ..................... 8
D. PROSEDUR PERDAFTARAN BANTUAN BEASISWA JALUR PRESTASI ................ 9
E. PERJANJIAN BEASISWA JALUR KETM .............................................................. 10
F. BESARAN BANTUAN BEASISWA ...................................................................... 10
1. JALUR KETM .............................................................................................. 10
2. JALUR PRESTASI (AKADEMIK/INDEKS PRESTASI) ..................................... 11

3. JALUR PRESTASI (NON AKADEMIK/INTERNASIONAL) .............................. 11

4. JALUR PRESTASI (NON AKADEMIK/NASIONAL) ........................................ 11
5. JALUR PRESTASI (NON AKADEMIK/REGIONAL PROVINSI) ....................... 11
G. SUMBER BIAYA ................................................................................................ 12
H. PROSEDUR PENCAIRAN BANTUAN BEASISWA ................................................ 12
I. MONITORING DAN EVALUASI BANTUAN BEASISWA JALUR KETM ................. 12
J. PERPANJANGAN BANTUAN BEASISWA JALUR KETM ...................................... 13
K. SANKSI DAN PENGHENTIAN BEASISWA JALUR KETM ..................................... 13
BAB III PENUTUP ................................................................................................................ 14
PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional, Bab V
pasal 12 a y a t (1.c), menyebutkan bahwa setiap peserta didik pada setiap satuan
pendidikan berhak mendapatkan beasiswa bagi yang berprestasi yang orang tuanya tidak
mampu membiayai pendidikannya. Pasal 12 ayat (1.d), menyebutkan bahwa setiap peserta
didik pada setiap satuan pendidikan berhak mendapatkan biaya pendidikan bagi mereka
yang orang tuanya tidak mampu membiayai pendidikannya. Selain itu di dalam Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi di dalam Pasal 76 Ayat (2) juga
jelas mengamanahkan tentang pemenuhan hak mahasiswa yaitu pemerintah harus
memberikan: (a) beasiswa kepada mahasiswa berprestasi; (b) bantuan atau
membebaskan biaya pendidikan. Dijelaskan lebih lanjut di dalam penjelasan, yang
dimaksud dengan “beasiswa” adalah dukungan biaya pendidikan yang diberikan
kepada mahasiswa untuk mengikuti dan/atau menyelesaikan pendidikan tinggi
berdasarkan pertimbangan utama prestasi dan/atau potensi akademik. Sedangkan
“bantuan biaya pendidikan” adalah dukungan biaya pendidikan yang diberikan kepada
mahasiswa untuk mengikuti dan/atau menyelesaikan pendidikan tinggi berdasarkan
pertimbangan utama keterbatasan kemampuan ekonomi.
Mengacu kepada Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah tersebut, maka
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang, mengupayakan pemberian bantuan beasiswa
kepada mahasiswa berprestasi dan beasiswa dari keluarga ekonomi tidak mampu (KETM).

B. DASAR
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4301);

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 1

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5336);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4496), sebagaimana telah dirubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 45, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5670);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4864);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan
Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5500);
7. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Nomor 3 Tahun 2020 tentang
Standar Nasional Pendidikan Tinggi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 47);
8. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 44 Tahun 2015
tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi (Berita Negara Repub lik Indonesia Tahun
2015 Nomor 774);

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 2

 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Politeknik Kesehatan Di Lingkungan Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1539);
10. Keputusan Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Nomor
HK.02.03/2.1/0014/2020 tentang Penetapan Rencana Strategis (RENSTRA) Tahun
2020-2024 Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang;
11. Kontrak Kinerja Direktur dengan PPK-BLU Tahun 2022.

C. TUJUAN DAN SASARAN

Program bantuan beasiswa bagi mahasiswa dari keluarga tidak mampu (KETM) dan
mahasiswa berprestasi baik akademik maupun non akademik ini bertujuan untuk :
1. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa khususnya yang mempunyai intelektual
tinggi supaya tidak putus kuliah, karena tidak mampu membiayai pendidikan.
2. Memberikan penghargaan bagi mahasiswa yang berprestasi agar dapat
meningkatkan capaian prestasinya dan lulus tepat waktu .

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 3

 BAB II
PANDUAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA

A. PERSYARATAN PESERTA PENERIMA BANTUAN BEASISWA JALUR KETM

1. Persyaratan Umum :
a) Terdaftar sebagai mahasiswa D-III/D-IV/D-IV+Profesi yang ditetapkan dengan SK
Direktur;
b) Mempunyai Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
c) Tidak sedang dan/atau akan menerima bantuan beasiswa dari pemerintah dan
atau dari pihak manapun dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai Rp.
10.000,-.
2. Persyaratan Khusus :
a) Surat permohonan bantuan beasiswa dari mahasiswa yang diketahui oleh orang
tua/wali sesuai dengan formulir dan ditempel pas foto berwarna ukuran 3 x 4.
(Format terlampir);
b) Berasal dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) yang didukung dengan
surat keterangan KETM dari kelurahan/Desa;
c) Melampirkan dokumen salah satu kartu peserta program berikut ini :
1) Program Keluarga Harapan (PKH);
2) Program Indonesia Pintar (KIP);
3) Program Keluarga Sejahtera (KKS);
4) BPNT (Bantuan Pangan Non Tunai) dan;
5) Orang Tua Tercantum dalam BDT (Basis Data Terpadu), dibuktikan dengan
surat rekomendasi dari Dinas Sosial, dan dilegalisasi oleh Dinas Sosial.
d) Melampirkan foto Rumah tampak depan, samping dan isi perabot rumah tangga
yang diketahui, ditanda tangani dan distempel oleh ketua RT setempat;
e) Melampirkan foto bukti pembayaran rekening air, rekening listrik 3 (tiga) bulan
terakhir;

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 4

 f) Melampirkan surat keterangan jumlah pendapatan/penghasilan orang tua per
bulan dari aparat desa/kelurahan setempat;
g) Melampirkan foto copy Kartu Keluarga, KTP kedua orang tua/wali dan
Mahasiswa.
3. Kategori KETM
a) KATEGORI PENERIMA BANTUAN BEASISWA 75 % DARI TARIF SPP ATAU UKT
NO KRITERIA KETERANGAN
Pendapatan kotor dari orang tua bila
digabungkan maksimal Rp 3.000.000,- per bulan.
Bukti Slip Gaji/ Surat
Itu merupakan pendapatan dalam satu tahun
keterangan penghasilan
1 terakhir untuk pekerjaan non formal/ informal
dari apparat
atau pendapatan kotor dari orang tua yang dibagi
desa/kelurahan
dengan anggota keluarga menjadi Rp 450.000,-
setiap bulannya
FC Surat kontrak Rumah
Rumah layak huni ( Rumah Kontrak / Rumah semi
dan foto Rumah (Tampak
2 permanen / dinding tebuat dari bambu / kayu /
depan, dalam, dapur,
lantai dari plaster semen)
kamar mandi)
Bukti pembayaran
3 Sumber Listrik Berdaya 450 VA
rekening PLN
Foto sumber Air (Lubang
4 Air bersih ( Air Sumur/ Air Sumber) Sumur / sumber mata
air)
Ijasah dan Kartu Keluarga
5 Pendidikan orang tua maksimal SMP
Kedua Orang Tua

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 5

 NO KRITERIA KETERANGAN
Memiliki KIP (Kartu Indonesia Pintar) atau KMS
(Kartu Menuju Sejahtera) dan SKTM (Surat
Keterangan Tidak Mampu) dari Kantor Kelurahan Kartu KIP/ Kartu KMS /
6
yang menyatakan bahwa mahasiswa yang Surat SKTM
bersangkutan betul-betul mengalami kesulitan
biaya pendidikan/tidak mampu

b) KATEGORI PENERIMA BANTUAN BEASISWA 50 % DARI TARIF SPP ATAU UKT

NO KRITERIA KETERANGAN
Pendapatan kotor dari orang tua bila
digabungkan maksimal Rp 3.000.000,- per bulan.
Bukti Slip Gaji/ Surat
Itu merupakan pendapatan dalam satu tahun
keterangan penghasilan
1 terakhir untuk pekerjaan non formal/ informal
dari apparat
atau pendapatan kotor dari orang tua yang dibagi
desa/kelurahan
dengan anggota keluarga menjadi Rp 600.000,-
setiap bulannya
FC Surat kontrak Rumah
Rumah layak huni ( Rumah Kontrak / Rumah semi
dan foto Rumah (Tampak
2 permanen, dinding tebuat dari kayu dan tembok
depan, dalam, dapur,
bata, lantai dari tegel)
kamar mandi)
Bukti pembayaran
3 Sumber Listrik Berdaya 450 VA
rekening PLN
FC rekening PDAM Foto
4 Air bersih ( Pompa Air Sumur / PDAM) sumber Air (Lubang
Sumur)

Ijasah dan KK Kedua

5 Pendidikan orang tua maksimal SMA / SMK
Orang Tua

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 6

 NO KRITERIA KETERANGAN
Memiliki KIP (Kartu Indonesia Pintar) atau KMS
(Kartu Menuju Sejahtera) dan SKTM (Surat
Keterangan Tidak Mampu) dari Kantor Kelurahan Kartu KIP/ Kartu KMS /
6
yang menyatakan bahwa mahasiswa yang Surat SKTM
bersangkutan betul-betul mengalami kesulitan
biaya pendidikan/tidak mampu

c) KATEGORI PENERIMA BANTUAN BEASISWA 25 % DARI TARIF SPP ATAU UKT

NO KRITERIA KETERANGAN
Pendapatan kotor dari orang tua bila
digabungkan maksimal Rp 3.000.000,- per bulan.
Bukti Slip Gaji/ Surat
Itu merupakan pendapatan dalam satu tahun
keterangan penghasilan
1 terakhir untuk pekerjaan non formal/ informal
dari apparat
atau pendapatan kotor dari orang tua yang dibagi
desa/kelurahan
dengan anggota keluarga menjadi Rp 700.000,-
setiap bulannya
FC Surat kontrak Rumah
Rumah layak huni ( Rumah Kontrak / Rumah semi dan foto Rumah (Tampak
2
permanen, dinding bata, dan lantai dari keramik) depan, dalam, dapur,
kamar mandi)
Bukti pembayaran
3 Sumber Listrik Berdaya 450 VA
rekening PLN
FC rekening PDAM Foto
4 Air bersih ( Pompa Air Sumur/ PDAM) sumber Air (Lubang
Sumur)
Ijasah dan KK Kedua
5 Pendidikan orang tua maksimal D-III/ D-IV/ S1
Orang Tua

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 7

 NO KRITERIA KETERANGAN
Memiliki KIP (Kartu Indonesia Pintar) atau KMS
(Kartu Menuju Sejahtera) dan SKTM (Surat
Keterangan Tidak Mampu) dari Kantor Kelurahan Kartu KIP/ Kartu KMS /
6
yang menyatakan bahwa mahasiswa yang Surat SKTM
bersangkutan betul-betul mengalami kesulitan
biaya pendidikan/tidak mampu

B. PERSYARATAN PESERTA PENERIMA BANTUAN BEASISWA JALUR PRESTASI

1. Persyaratan Umum
a) Terdaftar sebagai mahasiswa D-III/D-IV/D-IV+Profesi yang ditetapkan dengan SK
Direktur;
b) Mempunyai Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
c) Tidak sedang dan/atau akan menerima bantuan beasiswa dari pemerintah
dan/ atau dari pihak manapun dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai
Rp. 10.000,-.
2. Persyaratan Khusus
a) Mempunyai prestasi akademik dengan Indeks Prestasi Semester (IPS) minimal
3,50 pada 2 (dua) semester terakhir yang dibuktikan dengan Kartu Hasil Studi
(KHS) 2 (dua) semester terakhir;
b) Merupakan 3 (tiga) IPS terbaik/tertinggi (dengan nilai murni/bukan hasil remidi)
pada masing-masing tingkat dengan jumlah maksimal 3 mahasiswa per kelas
dengan mempertimbangkan penilaian soft skill mahasiswa dan
direkomendasikan oleh Ketua Program Studi dan Ketua Jurusan;
c) Untuk prestasi dalam bidang sains dan teknologi, olah raga, atau seni adalah:
meraih kejuaraan dalam lomba sains dan teknologi, olah raga, atau seni minimal
tingkat propinsi baik secara individu maupun beregu dan dilampirkan :
1) Surat undangan dari panitia penyelenggara;
2) Surat tugas dari direktur atas usulan dari Ketua Jurusan ;
3) Logbook pembinaan/pendampingan peserta yang diketahui dan di tanda
tangani pembina UKM dan Ketua Program Studi;
4) Surat pengumuman pemenang lomba/pertandingan

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 8

 5) Sertifikat dan/atau piala.

C. PROSEDUR PENDAFTARAN BANTUAN BEASISWA JALUR KETM

1. Pengumuman penawaran bantuan beasiswa di sampaikan kepada seluruh mahasiswa
melalui Jurusan dan Prodi;
2. Pengajuan surat permohonan bantuan beasiswa oleh mahasiswa ke Direktur yang
dilengkapi dengan data dukung sesuai persyaratan;

3. Tim seleksi Direktorat melakukan validasi dan mengusulkan penetapan nama

mahasiswa penerima bantuan beasiswa dengan SK Direktur;
4. Pengumuman penerima bantuan beasiswa dikirim ke Jurusan, Program Studi, melalui
website dan dikirim ke alamat orang tua masing-masing.

D. PROSEDUR PERDAFTARAN BANTUAN BEASISWA JALUR PRESTASI

1. Pengumuman penawaran bantuan beasiswa dari Direktorat ke Jurusan kemudian
diteruskan ke Program Studi;
2. Program Studi memproses dan mengumumkan penawaran bantuan beasiswa
kepada mahasiswa;
3. Program Studi mengumumkan calon penerima bantuan beasiswa berprestasi sesuai
persyaratan;
4. Pengajuan permohonan bantuan beasiswa oleh mahasiswa yang ditetapkan sesuai
pengumuman ke Program Studi;

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 9

 5. Program Studi akan meneliti dan meminta rekomendasi mengenai pengajuan
bantuan beasiswa. Apabila ada persyaratan permohonan mahasiswa yang belum
lengkap, segera mahasiswa dihubungi untuk melengkapinya;
6. Pengiriman berkas dan rekap data bantuan beasiswa yang diberi pengantar oleh
Ketua Program Studi ke Jurusan;
7. Jurusan menyeleksi kembali sesuai prioritas dari seluruh Program Studi yang
mengajukan bantuan beasiswa. Jurusan mengirimkan berkas yang sudah di seleksi ke
Direktorat;
8. Tim Seleksi Direktorat melakukan validasi dan mengusulkan penetapan nama
mahasiswa penerima bantuan beasiswa dengan SK Direktur;
9. Pengumuman penerima bantuan beasiswa ke Jurusan, Program Studi, melalui
website dan dikirim ke alamat orang tua masing-masing.

E. PERJANJIAN BEASISWA JALUR KETM

1. Mahasiswa penerima bantuan beasiswa melaksanakan perjanjian dengan Direktur;
2. Program bantuan beasiswa diberikan maksimal selama 1 (s a t u ) tahun, dan dapat
mengajukan kembali untuk perpanjangan sesuai ketentuan yang berlaku ;
3. Ketua Jurusan dan Ketua Program Studi bertanggung jawab terhadap legalitas
rekomendasi daftar pengajuan mahasiswa calon penerima bantuan beasiswa;
4. Ketua Jurusan dan Ketua Program Studi malaporkan perkembangan prestasi
akademis mahasiswa penerima ban tuan beasiswa dan melaporkan setiap semester
kepada Direktur;
5. Dana bantuan beasiswa wajib hanya dipergunakan untuk biaya pendidikan dan
Penunjang pendidikan.

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 10

F. BESARAN BANTUAN BEASISWA
1. JALUR KETM

NOMOR KATEGORI BESAR BEASISWA KETERANGAN

1 Kategori 1 75 % dari SPP/ UKT

Penetapan Kategori ditentukan
sesuai dengan persyaratan dan
2 Kategori 2 50 % dari SPP / UKT
mempertimbangan dokumen
pendukung yang dilampirkan.
3 Kategori 3 25 % dari SPP / UKT

2. JALUR PRESTASI (AKADEMIK/INDEKS PRESTASI)

NOMOR KATEGORI BESAR BEASISWA KETERANGAN

1 Peringkat 1 50 % dari SPP/ UKT Penetapan Peringkat ditentukan
oleh Ketua Jurusan beserta Ketua
2 Peringkat 2
35 % dari SPP / UKT Program Studi dan Tim yang telah
3 Peringkat 3 ditetapkan.
20 % dari SPP / UKT

3. JALUR PRESTASI (NON AKADEMIK/INTERNASIONAL)

NOMOR KATEGORI BESAR BEASISWA KETERANGAN

1 Juara 1 75 % dari SPP / UKT Juara 1 s.d 3 beregu, maka masing
2 Juara 2 peserta akan mendapatkan
50 % dari SPP / UKT
beasiswa 25 % dari tarif SPP/ UKT
3 Juara 3 25 % dari SPP / UKT

4. JALUR PRESTASI (NON AKADEMIK/NASIONAL)

NOMOR KATEGORI BESAR BEASISWA KETERANGAN

1 Juara 1 50 % dari SPP / UKT Juara 1 s.d 3 beregu, maka masing
2 Juara 2 peserta akan mendapatkan
35 % dari SPP / UKT
beasiswa 20 % dari tarif SPP/ UKT
3 Juara 3 20 % dari SPP / UKT

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 11

 5. JALUR PRESTASI (NON AKADEMIK/REGIONAL PROVINSI)

NOMOR KATEGORI BESAR BEASISWA KETERANGAN

1 Juara 1 30 % dari SPP / UKT Juara 1 s.d 3 beregu, maka masing
2 Juara 2 20 % dari SPP / IKT peserta akan mendapatkan
3 Juara 3 10 % dari SPP / UKT beasiswa 10 % dari tarif SPP/ UKT

G. SUMBER BIAYA
Sumber biaya untuk menunjang program bantuan beasiswa mahasiswa dengan
Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) dan bantuan beasiswa mahasiswa berprestasi
dapat bersumber dari DIPA Poltekkes Kemenkes Malang dan Sumber Lain yang dapat
dipertanggung jawabkan.

H. PROSEDUR PENCAIRAN BANTUAN BEASISWA

1. Mahasiswa membuka Rekening di Bank BRI untuk pencairan dana bantuan beasiswa;
2. Kepala Sub Bagian Administrasi Akademik menyampaikan usulan pencaiaran bantuan
beasiswa kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan bagian keuangan/bendahara
pengeluaran dilampiri :
a) SK Mahasiswa Penerima Beasiswa;
b) Daftar nama mahasiswa/mandat dan rekening mahasiswa.
3. Apabila ada mahasiswa yang memenuhi lebih dari 1 (satu) kategori beasiswa, maka
hanya akan diberikan salah satu jenis bantuan beasiswa dengan jumlah nilai bantuan
beasiswa tertinggi;

I. MONITORING DAN EVALUASI BANTUAN BEASISWA JALUR KETM

1. Tim Monitoring bantuan beasiswa dari Direktorat memonitor perkembangan prestasi
Mahasiswa penerima bantuan beasiswa bekerjasama dengan Jurusan dan Program
Studi;
2. Ketua Jurusan dan Ketua Program Studi melaporkan perkembangan prestasi
mahasiswa penerima bantuan beasiswa kepada Direktur setiap akhir Semester;

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 12

 3. Hasil evaluasi tahunan menjadi pertimbangan keberlanjutan penerima
bantuan beasiswa.

J. PERPANJANGAN BANTUAN BEASISWA JALUR KETM

Perpanjangan bantuan beasiswa mahasiswa dapat dilaksanakan sesuai
dengan persyaratan yang telah ditetapkan dan dengan mengajukan permohonan
perpanjangan oleh mahasiswa yang bersangkutan sesuai dengan persyaratan yang
telah di tetapkan dengan mepertimbangkan hasil monitoring evaluasi mahasiswa
penerima bantuan beasiswa serta ketersediaan anggaran.
Adapun persyaratan perpanjangan mengacu pada Bab II ( Poin A )

K. SANKSI DAN PENGHENTIAN BEASISWA JALUR KETM

Bantuan beasiswa dapat dihentikan sebelum waktunya apabila mahasiswa
terbukti :
1. Menggunakan dana bantuan beasiswa selain untuk kepentingan
pendidikan dan penunjang pendidikan;
2. Melakukan pelanggaran seperti yang tercantum dalam Panduan Akademik
Poltekkes Kemenkes Malang yang berlaku pada tahun berjalan ;
3. Melakukan pemalsuan terhadap dokumen persyaratan penerima bantuan
beasiswa baik fisik maupun informasi yang terdapat di dalamnya;
4. Meninggal;
5. Mengundurkan Diri;
6. Cuti Akademik;
7. Tidak mengajukan perpanjangan.

1 3

PANDUAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 13