KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id E-mail : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

PENGUMUMAN
NOMOR: KH.
PP.01.01/1.1/1287/2020
01.02/1.1/0826/2023

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Poltekkes Kemenkes Malang Nomor: HK.02.03/1.1/0348/2023

tertanggal 17 Januari 2023 tentang Panduan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Malang
Tahun 2023, maka bersama ini disampaikan jadwal pelaksanaan program beasiswa sebagai berikut:
BEASISWA KETM
No Kegiatan Tanggal Pelaksanaan
1. Pendaftaran & Penyerahan Berkas: 15–24 Februari 2023
a. Kampus Utama dan Kampus II (onsite di Kampus Utama) 15–24 Februari 2023
b. Onsite Kampus IV (Kediri) 17 Februari 2023
c. Onsite Kampus III (Blitar) 18 Februari 2023
d. Onsite Kampus V (Trenggalek) 20 Februari 2023
e. Onsite Kampus VI (Ponorogo) 21 Februari 2023
f. Onsite Kampus I (Jember) 23 Februari 2023
2. Verifikasi Berkas 25–27 Februari 2023
3. Rapat Penetapan 28 Februari 2023
4. Pengumuman 02 Maret 2023
5. Pencairan beasiswa 10 Maret 2023
BEASISWA PRESTASI NON AKADEMIK
No Kegiatan Tanggal Pelaksanaan
1. Pengumpulan Berkas Tingkat Prodi 15–21 Februari 2023
2. Penyerahan dan Verifikasi Berkas di Tingkat Jurusan 22–23 Februari 2023
3. Penyerahan Berkas ke Direktorat 24 Februari 2023
4. Validasi Berkas Pengajuan Beasiswa di Tingkat Direktorat 27–28 Februari 2023
5. Pengumuman 02 Maret 2023
6. Pencairan beasiswa 10 Maret 2023

Pengajuan Beasiswa harus dilengkapi dengan seluruh persyaratan yang telah tertera dalam Panduan.
Adapun Formulir Pengajuan Beasiswa terlampir. Diluar jadwal yang telah ditetapkan, Panitia pelaksanaan
Beasiswa tidak melayani pengajuan beasiswa.

Demikian pengumuman ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Malang, 13 Februari 2023

Direktur,

Dr. Moh. Wildan, A.Per.Pen, M.Pd

NIP. 196503181988031002

1. Kampus Utama : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, Telp (0341) 566075, 571388
2. Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember, Telp (0331) 486613
3. Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp. (0341) 427847
4. Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp. (0342) 801043
5. Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp. (0354) 773095
6. Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek, Telp. (0355) 791293
7. Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 82 A Ponorogo, Telp. (0352) 461792
Lampiran 1:

Pas Photo
FORMULIR PERMOHONAN 4x6
BEASISWA KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU
(KETM)

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ____________________________________________________________
NIM : ____________________________________________________________
Jurusan/Prodi : _________________________ / _____________________________
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
Kota : ____________________________________________________________
Nomor Telepon : Rumah: __________________ / HP: __________________________
Agama : ____________________________________________________________
Status Perkawinan : Lajang Menikah

DATA STUDI
Tahun Masuk : ____________________________________________________________
Saat ini Duduk di Semester : ___________________ Tahun Ajaran : _________________________
Kelas : ___________________ Wali Kelas : __________________________
IPK Terakhir : ____________________________________________________________
Pernah / Tidak Pernah Cuti / Non Aktif (Coret yang tidak perlu)
Jika Pernah, di Semester : ____________________________________________________________
Alasan : ____________________________________________________________

DATA ORANGTUA DAN KELUARGA

Nama Ayah : ____________________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________________
Penghasilan/Bulan : ____________________________________________________________
Nama Ibu : ____________________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________________
Penghasilan/Bulan : ____________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
Kota : ____________________________________________________________
Telepon : ____________________________________________________________
Jumlah Anak Kandung : ____________________________________________________________
yang menjadi tanggungan
orangtua (belum menikah &
belum bekerja)
DATA TAMBAHAN
Selain Kuliah, apakah:
Saudara Bekerja : Ya Tidak
Kalau Ya, Dimana Saudara Bekerja : _______________________________________________
Dan Sebagai Apa : _______________________________________________
Berapa Gaji Saudara : _______________________________________________

Apakah Saudara Pernah Menerima Beasiswa : Ya Tidak

Kalau Ya, dari:

No Nama Beasiswa Instansi Pemberi Beasiswa Periode Beasiswa Nilai Beasiswa (Rp.)

1.

2.

3.

4.

5.

ALASAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengapa Saudara Mengajukan Beasiswa, beri alasan-alasan kuat:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila di kemudian hari
diketahui data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi penghentian
Beasiswa.

…………………………, …………………………………… 2023

Mengetahui, Hormat Kami,

______________________ ______________________
Orangtua/Wali Pemohon
Lampiran 2:

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
(UNTUK JALUR KETM DAN PRESTASI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................................
NIM : .....................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................................................
Program Studi : .....................................................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................................................
No. HP : .....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi akademik,
maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa Poltekkes Kemenkes
Malang.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………………, …………………………………… 2023

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

( ....................................... )
Lampiran 3:

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

(UNTUK JALUR KETM)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................................................................
NIM : .................................................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bapak:
Nama : .................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................
Gaji : Rp. ..........................................................................................................................
Penghasilan Lain : Rp. ..........................................................................................................................
Ibu:
Nama : .................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................
Gaji : Rp. ..........................................................................................................................
Penghasilan Lain : Rp. ..........................................................................................................................

Total Penghasilan (Bapak dan Ibu): Rp. .....................................................................................................

2. Saya menjamin bahwa data penghasilan tersebut di atas adalah benar dan jika dikemudian hari
terbukti tidak benar bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan
Beasiswa Keluarga Ekonomi Tidak Mampu di Poltekkes Kemenkes Malang.

Mengetahui, …………………………, …………………………………… 2023

Kepala Unit Kerja/Bendahara/Lurah *) Yang Membuat Pernyataan

Materi 10.000

( ………………………………………..)
( ………………………………………..)
Nomor HP Pejabat yang dapat dihubungi
(wajib diisi): ……………………………………………

Catatan *):
1. Untuk pekerjaan PNS/TNI/Polri/dll. pernyataan diketahui Kepala Unit atau Bendahara.
2. Untuk pekerjaan sebagai karyawan perusahaan ditandatangani oleh Kepala Unit, Kepala Bagian
Keuangan, atau bendahara.
3. Penandatanganan dilengkapi dengan nama terang pejabat penandatangan dan stempel institusi.
4. Untuk jenis pekerjaan wiraswata dan pekerjaan non-formal lainnya diketahui oleh Lurah/Kepala
Desa.
5. Apabila nomor HP Pejabat yang tertera tidak dapat dihubungi, maka usulan beasiswa akan
ditangguhkan.
Lampiran 4:

FORMAT PENGUMPULAN FOTO RUMAH

(UNTUK JALUR KETM)

1. Foto Tampak Depan

2. Foto Tampak Samping

3. Foto Tampak Belakang

4. Foto Tampak Dalam

5. Foto Perabot Rumah

6. Foto Dapur
7. Foto Kamar Mandi

8. Foto Sumber Air

…………………………, …………………………………… 2023

Catatan: Yang Membuat Pernyataan
1. Kotak di bawah kolom foto, diberikan tanda Ketua RT ……………..
centang (√) oleh Ketua RT untuk menunjukkan
bahwa foto yang dikirimkan sesuai dengan kondisi
rumah mahasiswa yang bersangkutan.
2. Pada kolom penandatanganan oleh Ketua RT,
( ………………………………………..)
dilengkapi dengan nama terang & stempel RT.
Lampiran 5:

SURAT REKOMENDASI KETUA RT

(UNTUK JALUR KETM)

Sehubungan dengan dilaksanakannya seleksi Beasiswa Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) bagi
mahasiswa Poltekkes Kemenkes Malang Tahun Akademik 2023/2024, maka yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama Ketua RT : ........................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
No. HP : ........................................................................................................................................

Menerangkan bahwa nama berikut:

Nama : ........................................................................................................................................
NIM : ........................................................................................................................................
Program Studi : ........................................................................................................................................

Adalah benar-benar warga kami dengan data sebagai berikut:

No Data Konfirmasi Sesuai Tidak Sesuai
1 Merupakan Keluarga dengan Ekonomi tidak mampu
Pekerjaan Orangtua:

2 a) Ayah : .............................................................................
b) Ibu : .............................................................................
Penghasilan Orangtua :

3 a) Ayah : .............................................................................
b) Ibu : .............................................................................

Foto Rumah yang dilampirkan telah sesuai dengan keadaan

4
rumah tempat tinggal

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam persyaratan
pengajuan Beasiswa Keluarga Ekonomi Tidak Mampu di Poltekkes Kemenkes Malang.

…………………………, …………………………………… 2023

Yang Membuat Pernyataan
Ketua RT ……………..

( ………………………………………..)

Catatan:
Pada kolom penandatanganan oleh Ketua RT, dilengkapi dengan nama terang & stempel RT.