KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS

Berita Acara Verifikasi Keringanan UKT Bagi Mahasiswa Diploma III dan
Sarjana Universitas Andalas yang Terdampak Pandemi COVID-19

Nama Mahasiswa : _______________________________________

NIM : _________________________
Prodi : _________________________
Dosen PA : _______________________________________
Hari, Tanggal Verifikasi :
Kategori Usulan :

Keringanan Pembayaran UKT sebesar 50%

Pembebasan Sementara UKT Semester Ganjil 2020/2021

Penurunan 1 level UKT Semester Ganjil 2020/2021

Penurunan level UKT Sampai Selesasi Pendidikan

Cicilan Pembayaran UKT Semester Ganjil 2020/2021

Catatan Tim Verifikasi

Kesimpulan Tim Verifikasi:

Disetujui

Keringanan Pembayaran UKT sebesar 50%

Pembebasan Sementara UKT Semester Ganjil 2020/2021

Penurunan 1 level UKT Semester Ganjil 2020/2021

Penurunan level UKT Sampai Selesai Pendidikan

Cicilan Pembayaran UKT Semester Ganjil 2020/2021

Ditolak/diubah*

. . . . . . . . . . . . . . . . …………………………………………………………
(isi alasan penolakan atau perubahan usulan)

Tandatangan Tim Verifikasi

 Ketua Tim Ketua Jurusan / Kaprodi Dosen PA
Selaku Anggota

( ) ( ) ( )

* coret yang tidak perlu

Contoh Permohonan Mahasiswa

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Usulan Penyesuaian UKT

Yth. Dekan Fakultas….

Di – Tempat

Dengan hormat,

Menunjuk Peraturan Rektor No….. tanggal Juni 2020 tentang Keringanan,

Pembebasan, penurunan Kategori, dan Penundaaan Pembayaran Uang Kuliah Tunggal
di Lingkungan Universitas Andalas, dengan ini saya :
1. Nama :
2. NIM :
3. Prodi :
4. Nomor HP Mahasiswa :
5. Nama Orangtua/Wali :
6. Nilai UKT Lama : Rp
7. Nomor HP Orangtua/Wali :
8. Alamat Orang Tua Wali :
9. Nomor HP Kepala Desa/ :
Lurah / Walinagari*

Mengajukan permohonan:

Keringanan Pembayaran UKT sebesar 50%

Pembebasan Sementara UKT Semester Ganjil 2020/2021

Penurunan 1 level UKT Semester Ganjil 2020/2021

Penurunan tingkat UKT Sampai Selesai Pendidikan

Cicilan Pembayaran UKT Semester Ganjil 2020/2021

dengan dokumen pelengkap sbb:

1. ……..
2. ……..
3. …….
4. fotocopy Kartu Keluarga.

besar harapan permohonan kami dapat disetujui.

 Demikian kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Pemohon
Orangtua/wali

( ) ( )

*Kepala Desa / Lurah / Walinagari tempat Domisili Orangtua/Wali

SURAT PERNYATAAN HANYA MENGAMBIL

MAKSIMAL 6 SKS
dengan ini saya :

1. Nama : __________________________________
2. NIM : ____________________
3. Fakultas : ____________________

pernyataan bahwa :

1. Saya telah aktif kuliah 8 semester*;

2. Saya hanya mengambil maksimal 6 SKS pada semester depan;

3. Saya bersedia menanggung kosekuensi sanksi akademik dan denda jika data yang
saya berikan tidak benar.

Demikian disampaikan, untuk menjadi bahan pertimbangan

Pemohon

( )

*minimal aktif kuliah 8 Semester

 SURAT PERNYATAAN TELAH MENYELESAIKAN SELURUH
PROSES PEMBELAJARAN
dengan ini saya :

1. Nama : _____________________________________
2. NIM : _______________________
3. Fakultas : _______________________

pernyataan bahwa :

1. Saya telah menyelesaikan seluruh proses pembelajaran (telah lulus sidang akhir)/

cuti;

2. Tidak ada mata kuliah yang saya ambil di semester depan;

3. Saya siap menerima konsekuensi berupa sanksi akademik dan denda apabila

ternyata pernyataan saya tidak benar;

Demikian disampaikan, untuk menjadi bahan pertimbangan.

Pemohon

( __________________ )

PENJELASAN
 TENTANG

KERINGANAN, PEMBEBASAN, PENURUNAN KATEGORI,

DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN UANG KULIAH TUNGGAL
DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS ANDALAS

I. Dalam masa pandemic Covid – 19 permohonan dari mahasiswa

dapat disampaikan via email sbb:
No Fakultas Email
1 Fakultas Hukum
2 Fakultas Kedokteran
3 Fakultas Ekonomi
4 Fakultas MIPA
5 Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
6 Fakultas Peternakan
7 Fakultas Ilmu Budaya
8 Fakultas Teknik
9 Fakultas Kesehatan Masyarakat
10 Fakultas Pertanian
11 Fakultas Teknologi Pertanian
12 Fakultas Teknologi Informasi
13 Fakultas Keperawatan
14 Fakultas Farmasi

II. Dokumen permohonan asli dikirim via pos dengan tujuan Dekan
Fakultas masing-masing / diantarkan langsung.
III. Bagi mahasiswa yang tidak mengirim dokumen asli, usulan
penyesuaian UKT tidak akan diproses penerbitan Surat
Keputusan;