ANGKET PEMINATAN

SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1. NAMA LENGKAP : ______________________________________

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : ______________________________________
3. ASAL SEKOLAH : ______________________________________
4. ALAMAT PESERTA DIDIK : ______________________________________
5. TELEPON RUMAH : ______________________________________
6. HANDPHONE : ______________________________________

IDENTITAS AYAH IBU WALI

NAMA
ALAMAT
TELP/ HP
PEKERJAAN
PEND. TERAKHIR
PENGHASILAN/BULAN

7. PILIHAN PEMINATAN DI SMA

HARAPAN
SARAN HASIL MINAT PESERTA PELAJARAN YANG
PEMINATAN
PSIKOTES**) DIDIK *) DISENANGI
ORANG TUA *)
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
*)MIPA (Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam)/ IPS (Ilmu Pengetahuan Sosial)

**) tidak perlu diisi

8. NILAI RAPOR DAN NUN SMP/MTS

NILAI RAPOR
NUS NUN
MAPEL SMT 1 SMT 2 SMT 3 SMT 4 SMT 5 JUMLAH RATA-RATA
MAT
IPA
IPS
BIN
BIG

JUMLAH NILAI UJIAN

9. ALASAN PEMILIHAN PEMINATAN TERSEBUT : (BOLEH MEMILIH LEBIH DARI SATU

DENGAN MELINGKARI PILIHAN YANG SESUAI)
a. Sesuai dengan minat peserta didik
b. Sesuai dengan kemampuan peserta didik
c. Karena keinginan orang tua
d. Karena ada teman untuk belajar bersama
e. Karena banyak yang mendukung
f. Karena fasilitas belajarnya memadai
g. Kerena mengikuti pilihan teman
h. Karena sesuai dengan pilihan jurusan di PT
i. ............................................................................
 j. ............................................................................
k. ............................................................................
l. ............................................................................

10. SCORE IQ DAN ANJURAN PEMINATAN DARI HASIL PSIKOTES KETIKA DI SD/SMP (JIKA ADA):
A. SD : .............................................
B. SMP : .............................................

11. ARAH KARIER PESERTA DIDIK

a. PILIHAN PROGRAM STUDI DI PERGURUAN TINGGI SETELAH LULUS SMA
1. .............................................................................................
Alasan: ................................................................................
2. .............................................................................................
Alasan: ................................................................................
b. CITA-CITA ATAU PEKERJAAN/ PROFESI
1. .............................................................................................
Alasan: ................................................................................
2. .............................................................................................
Alasan: ................................................................................
3. .............................................................................................
Alasan: ................................................................................

12. PRESTASI AKADEMIK / NON AKADEMIK YANG PERNAH DIRAIH

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

13. KOMITMEN PESERTA DIDIK

Bila saya masuk pada peminatan (Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam/ Ilmu Pengetahuan Sosial ***)
maka saya akan ...........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
*** )Coret yang tidak perlu

14. KEPUTUSAN.
Setelah mempertimbangkan nilai ketika SMP, potensi diri saya, keinginan orang tua, hasil Psikotest
SD dan SMP (Kalau ada) maka saya memilih:
1) Peminatan pertama ............................................................................................... atau
2) Peminatan kedua ..................................................................................................
Keputusan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Mengetahui/menyetujui Malang, ________ 2017

Orang tua wali Peserta didik

............................................ ............................................

Catatan:
1. Komposisi kelas yang direncanakan adalah sebagai berikut:
a. Matematika dan Ilmu Alam 4 kelas,
b. Ilmu pengetahuan Sosial 2 Kelas
2. Angket peminatan WAJIB ini dikumpulkan tanggal 9 Juli 2017 setelah sosialisasi program asrama dan
sekolah (Dikumpulkan ke Guru BK/Panitia yang mewakili)