FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 TULUNGAGUNG

TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022 Pas Foto 3 x 4
JALUR AKADEMIK PROGRAM PEMINATAN MIPA Background
merah

I. IDENTITAS
1. Nama
2. Tempat / Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. NISN
5. Asal Madrasah / Sekolah
6. Nama Orang tua / Wali
7. Alamat
8. No. HP Pendaftar
9. No.HP Orang Tua / Wali
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………

II. NILAI RAPORT MTs / SMP*)

Semester 4 Semester 5 Rata – Rata
MATA PELAJARAN
KKM***) Nilai KKM***) Nilai Mapel****)
1 PAI**)
2 MATEMATIKA
3 BAHASA INDONESIA
4 BAHASA INGGRIS
5 IPA
Rata – rata Nilai Raport
*) coret yang tidak perlu
**) untuk pendaftar yang berasal dari MTs, nilai PAI diperoleh dari hasil rata-rata
nilai Al Qur’an Hadits, Fiqih, Aqidah Akhlaq, dan SKI
)
*** diisi nilai KKM (Kriteria Ketuntasan Minimum) setiap mapel
****) nilai diisi hingga dua angka di belakang koma. Nilai yang dicari rata-ratanya hanya
nilai siswa saja (tidak termasuk nilai KKM)

Tulungagung, …………….…... 2021

Ketua Panitia PPDB 2021, Orang Tua / Wali, Calon Peserta Didik,

Drs. Syaifudin (…………………………) (………………………...)