SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Sekolah Asal : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar. Apabila diketemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia
dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan secara
semestinya dan atas diucapkan terimakasih.

Mengetahui/Menyetujui, Prabumulih, Mei 2019

Orang tua/Wali Murid Yang bersangkutan

Materai
6000

_______________________________ ________________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Sekolah Asal : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menerima hasil penempatan program peminatan MIPA
maupun IPS di SMA Negeri 1 Prabumulih sesuai dengan hasil analisis sekolah dan tidak menuntut
pindah dari program peminatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Prabumulih, Mei 2019

Orang tua/Wali Murid Yang bersangkutan

Materai
6000

_______________________________ ________________________________
 DAFTAR ISIAN SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN
PEMINATAN PESERTA DIDIK

Daftar isian ini dimaksudkan untuk memperoleh data siswa, baik data pribadi, prestasi akademik
dan non akademik yang akan digunakan sebagai bahan pertimbangan penyaluran dan
penempatan kelompok mata pelajaran peminatan anda. Untuk itu isilah secara hati-hati dan
benar sesuai diri anda, sebab akan berpengaruh terhadap perencanaan karir dan masa
depan anda. Semoga anda menjadi orang yang berhasil dimasa depan, dan cita-cita dikabulkan
oleh Yang Maha Esa.

A. IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Siswa : ..................................................................................(L/P)
2. NIS / NISN : ...................................../.....................................................
3. Tempat Tgl. Lahir : ...................................../.....................................................
4. Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindhu / Budha / ..................
5. Asal Sekolah : SMP/MTs. ........................................................................
6. Alamat Rumah : .................................................................. RT. ... / RW. ..
Kel/Ds. ............................... Kec. .....................................
Kota/Kab. .......................................... Kode Pos...............
Telp. ....................................HP. ......................................
B. PRESTASI AKADEMIK

RAPOR RATA2
NILAI RAPOR KELAS
NO MATA PELAJARAN VII VIII IX
1 2 1 2 1 2
1 Matematika -
2 IPA -
3 IPS -
RATA-RATA -

C. PRESTASI KEJUARAAN
TINGKAT JUARA/
NO. BIDANG URAIAN PRESTASI
KEJUARAAN MEDALI
1. Akademik
2. Olahraga
3. Seni Budaya
4. Kreatifitas
5. Lain-lain

D. HARAPAN PESERTA DIDIK DAN ORANG TUA

HARAPA
HARAPAN
NO UNSUR PESERTA ALASAN
ORANG TUA
DIDIK
Orang Tua:
Pilihan *MIPA/SOSIAL *MIPA/SOSIAL
1.
Peminatan Siswa:
Orang Tua:
Studi
2.
Lanjut Siswa:
Orang Tua:
Cita-cita
3.
Karir Siswa:
E. HAL-HAL YANG INGIN DISAMPAIKAN ORANG TUA / WALI :

Data tersebut di atas telah kami isi sesuai keadaan sesungguhnya dan sejujur-jujurnya
guna membantu proses peminatan yang diperlukan.

Mengetahui, Prabumulih, Mei 2019

Orang tua / Wali siswa Siswa,

____________________ _______________________
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PRABUMULIH
NSS : 301116204543 NPSN : 10604543
Alamat Jln. Prof. M. Yamin No. 62 Telp. (0713) 320020 Prabumulih Utara 31121
Email : smansa_prabumulih@yahoo.com Website : sman1prabumulih.sch.id

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..
Kelas : X (Sepuluh)
Alamat : …………………………………………………………………………..

Selama menjadi Peserta Didik SMA Negeri 1 Prabumulih saya berjanji :

1. Secara umum akan menaati peraturan Tata Tertib sebagaimana diatur dalam kredit poin
pelanggaran dan debet poin prestasi yang berlaku di SMA Negeri 1 Prabumulih.
2. Secara khusus sehari-hari dalam lingkungan sekolah :
2.1. Selalu memakai pakaian seragam sekolah yang telah ditetapkan oleh sekolah/Dinas, baik
mengenai warna, ukuran, dan atribut lainnya.
2.2. Tidak menggunakan atribut lain yang berbeda dengan penetapan sekolah
2.3. Tidak memakai sandal atau sepatu yang berhak tinggi selama lingkungan sekolah
2.4. Tidak memakai make-up, tidak berkuku panjang, dan memakai perhiasan yang berlebihan
(bagi perempuan)
2.5. Rambut disisir rapi dan tidak gondrong (1cm untuk laki-laki), rambut perempuan tersisir
rapi dan diikat di belakang/kuncir
2.6. Tidak membawa rokok dan merokok di lingkungan sekolah
2.7. Tidak melibatkan diri dalam tindak kriminal, penggunaan obat-obatan terlarang seperti
ganja, narkotika, dan minuman keras lainnya.
3. Selalu bertingkah laku sopan, jujur, dan hormat terhadap semua guru dan karyawan Tata
Usaha, Orang Tua dan teman sejawat
4. Selalu siap menerima pelajaran pada setiap hari belajar sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
5. Menjunjung tinggi nama baik sekolah
6. Bila saya melanggar atau tidak mematuhi perjanjian ini, saya bersedia menerima akibatnya,
baik berupa teguran, peringatan, skorsing, atau langsung dikeluarkan dari sekolah
7. Selalu siap menerima dan melaksanakan tugas-tugasnya yang ditugaskan oleh sekolah kepada
saya, baik melalui kegiatan OSIS dan ekstrakurikuler lainnya terutama yang menyangkut
kegiatan yang langsung dikoordinir dari sekolah
8. Untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler wajib (Pramuka)
9. Untuk mengikuti salah satu kegiatan ekstrakurikuler yang ada di SMA Negeri 1 Prabumulih

Mengetahui/Menyetujui, Prabumulih, Mei 2019

Orang tua/Wali Murid Yang bersangkutan

Materai
6000

_______________________________ ________________________________
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PRABUMULIH
NSS : 301116204543 NPSN : 10604543
Alamat Jln. Prof. M. Yamin No. 62 Telp. (0713) 320020 Prabumulih Utara 31121
Email : smansa_prabumulih@yahoo.com Website : sman1prabumulih.sch.id

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 1 PRABUMULIH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………
2. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………………………
5. Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………
6. Diterima di kelas : ……………………………………………………………………………
7. Nama orang Tua
a. Ayah : ……………………………………………………………………………
b. Ibu : ……………………………………………………………………………
8. Pekerjaan orang tua : ……………………………………………………………………………
9. Agama orang tua
a. Ayah : ……………………………………………………………………………
b. Ibu : ……………………………………………………………………………
10. Nama wali : ……………………………………………………………………………
11. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………
12. Hubungan Keluarga dengan wali : ……………………………………………………………………………
13. Alamat orang tua : Jl. ……………………………………………………….No. ………….
RT ………. RW ……… Kel/Desa ………………………………..
Kec. ……………………………………Kab/Kota …………………
Provinsi ………………………………………………………………

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa SMA Negeri 1 Prabumulih, saya :
1. Akan belajar dengan sungguh-sungguh, tekun, dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk pakaian seragam
sekolah, OSIS, dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama ………………………………………………………………
5. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang telah ditetapkan oleh sekolah saya sanggup
menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (Skors)
b. Di kembalikan ke Orang Tua/Wali
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan penuh
tanggung jawab serta diketahui orang tua/wali.

Mengetahui/Menyetujui, Prabumulih, Mei 2019

Orang tua/Wali Murid Yang bersangkutan

Materai
6000

_______________________________ ________________________________