ANGKET PEMINATAN KELAS X SMA NEGERI 1 MADIUN

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

1. NAMA LENGKAP : ___________________________________________________________(SESUAI AKTE)

2. ASAL SMP : ___________________________________________________________
3. ALAMAT PESERTA DIDIK : ___________________________________________________________
4. TELEPON RUMAH : ___________________________________________________________
5. NOMOR HANDPHONE : ___________________________________________________________
IDENTITAS AYAH IBU WALI
Nama
Alamat
Telpon/Nomor Handphone
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Penghasilan Per Bulan

6. PILIHAN PEMINATAN DI SMA

Minat Harapan Peminatan Saran Hasil

Pelajaran Yang Disenangi
Peserta Didik *) Orang Tua *) Psikotes**)

1 1 1 1
2 2 2 2

*) diisi: MIPA (Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam) atau IPS (Ilmu Pengetahuan Sosial)
**) tidak perlu diisi

7. NILAI RAPORT SMP/MTs

Nilai Raport
Mata Pelajaran
Smt 1 Smt 2 Smt 3 Smt 4 Smt 5 Smt 6 Jumlah Rata-2
Matematika
IPA
IPS

8. ALASAN PEMILIHAN PEMINATAN TERSEBUT : (boleh memilih lebih dari satu dengan melingkari
pilihan yang sesuai)
a. Sesuai dengan minat peserta didik
b. Sesuai dengan kemampuan peserta didik
c. Karena keinginan orang tua
d. Karena ada teman untuk belajar bersama
e. Karena banyak yang mendukung
f. Karena fasilitas belajarnya memadai
g. Karena mengikuti pilihan teman
h. Karena sesuai dengan pilihan jurusan di Perguruan Tinggi
i. ...........................................................................................................................................................................................................
j. ...........................................................................................................................................................................................................

9. SCORE IQ DARI HASIL PSIKOTES KETIKA DI SD/SMP (jika ada):

a. SD : .................................................................................................................................................................................
b. SMP : .................................................................................................................................................................................
10. ARAH KARIER PESERTA DIDIK
a. Pilihan Program Studi di Perguruan Tinggi setelah lulus SMA:
1. ..................................................................................................................................................................................................
Alasan: ...............................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................................................
Alasan: ...............................................................................................................................................................................

b. Cita-cita atau Pekerjaan/Profesi

1. .................................................................................................................................................................................................
Alasan: ..............................................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................................................................
Alasan: ..............................................................................................................................................................................

11. KOMITMEN PESERTA DIDIK

Bila saya masuk pada peminatan (Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam atau Ilmu Pengetahuan
Sosial)***)
Maka saya akan ...............................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
*** )Coret yang tidak perlu

12. KEPUTUSAN
Setelah mempertimbangkan nilai ketika SMP, potensi diri dan minat saya serta keinginan orang tua,
maka saya memilih:
1) Peminatan pertama : ........................................................................................................................................................
2) Peminatan kedua : ........................................................................................................................................................

Keputusan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Mengetahui/Menyetujui, Madiun, _____ Juni 2021

Orang tua/Wali Murid Peserta didik

____________________________________ ____________________________________

Catatan:
1. Peminatan yang direncanakan adalah sebagai berikut:
a. Peminatan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA)
b. Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
2. Angket Peminatan ini dikumpulkan pada saat Tes Peminatan Akademik, tanggal 1 s.d 2 Juli 2021, berkas
dimasukkan dalam :
a. Stop map Hijau untuk Pilihan Peminatan MIPA
b. Stop map Kuning untuk Pilihan Peminatan IPS
3. Keputusan Akhir Peminatan ditentukan oleh sekolah dengan memperhatikan Nilai Rapor, Hasil Tes
Peminatan, Minat Siswa, dan Kondisi Riil Sekolah.