DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN JI. Jenderal
Sudirman Komplek Perkantoran Cikupa No. 2 Pandeglang
Fax.(0253) - 201330 Email : humas@disdikbud.pandeglangkab.go.id
Website: http://disdikbud pandeglang.go.id

Nomor : 420/ \ 8 '� -Dikbud/2020 Pandeglang, 3 September 2020

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Himbauan PJJ dan Home Visit Kepada Yth.
Kepala Satuan Pendidikan
Se- Kabupaten Pandeglang
di-
Tempat

Sehubungan meningkatnya sebaran Covid-19 di Kabupaten Pandeglang menjadi zona

orange, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pandeglang menghimbau kepada
semua Kepala Satuan Pendidikan (Negeri/Swasta) baik fonnal maupun non formal untuk
melaksanakan pembelajaran jarak jauh sampai dengan waktu yang tidak ditentukan.
Selanjutnya pelaksanaan pembelajaran jarak jauh dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. Kepala Sekolah membagi peran dan tugas masing-masing guru untuk melaksanakan
home visit terhadap semua siswa yang menjadi tanggung jawabnya dengan
mematuhi protokol kesehatan;
2. Melakukan pengaturan kepada siswa datang ke sekolah untuk mengambil dan
menyerahkan tugas mingguan dengan melakukan pengaturan hari dan jam
penyerahan maupun pengambilan tugas mingguan;
3. Kedatangan siswa ke sekolah dengan berpakaian sopan bebas dan rapih dengan
mematuhi protokol kesehatan;
4. Kepala Sekolah membuat jadwal piket guru pada saat hari dan jam kerja;
5. Guru wajib mengisi laporan bulanan dan berita acara kunjungan rumah (home visit)
untuk laporan secara berjenjang :
a. Guru PAUD kepada Kepala Lembaga, Penilik dan Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Pandeglang melalui Kepala Seksi PAUD.
b. Guru SD kepada Kepala Sekolah, Pengawas, Konnin, dan Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Pandeglang melalui Kepala Seksi Kurikulum SD.
c. Guru SMP kepada Kepala Sekolah, Pengawas, dan Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Pandeglang melalui Kepala Seksi Kurikulum SMP.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama saudara kami
mengucapkan terima kasih.

Tembusan:
1. Yth. Bupati Pandeglang (sebagai laporan);
2. Yth. Sekretaris Daerah Kabupaten Pandeglang;
3. Yth. Kepala LPMP Provinsi Banten;
4. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang;
5. Yth. Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Pandeglang;
6. Arsip
 KOP SURAT SEKOLAH
BERITA ACARA KUNJUNGAN RUMAH (HOME
VISIT)

Pada hari ini, .............. Tanggal ................ Bulan ........... Tahun Dua Ribu Dua Puluh telah dilaksanakan kunjungan rumah
(home visit): Nama Peserta Didik :
NISN :
Alamat Rumah
:

Berdasarkan pengamatan dan wawancara dengan orang tua siswa dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Kondisi kesehatan anak selama mengikuti PTM dan PJJ dalam keadaan baik.
2. Penerapan protokol kesehatan di rumah antara lain:
a. Membiasakan cuci tangan
b. Memakai masker setiap keluar
rumah c. Menjaga jarak fisik
d. dst.
3. Selama belajar di rumah telah ditunjang dengan fasilitas:
a. Buku
b. Smart
phone c.
Internet
d. dst.
4. Anak mengalami kemajuan belajar, yaitu:
a. Belajar secara mandiri
b. Belajar dengan didampingi orang
tua c. dst.

Kelengkapan bukti fisik (evidence) dalam bentuk foto-foto terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat untuk menjamin keberlangsungan pembelajaran peserta didik selama masa Pandemi Covid-19.

............................., ................................. 2020

Orang tua/Wali Murid, Guru Kelas/Mapel,

( ................................. ) (
................................. )
NIP. ...........................
..
Mengetahui:
Kepala SDN/S
.....................................

( .................................
)
 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME
VISIT)

NAMA :
NIP :
GURU KELAS/MAPEL :
UNIT KERJA :

NAMA ORANG TUA TEMPAT TINGGAL KONDISI KESEHATAN PROTOKOL KESEHATAN PENUNJANG BELAJAR KEMAJUAN BELAJAR TANDA TANGAN
NO. NAMA PESERTA DIDIK CATATAN
AYAH IBU RW RT DESA SEHAT SAKIT YA TIDAK BUKU HP INTERNET TDK ADA MANDIRI DIDAMPINGI TDK BELAJAR ORANG TUA
1

1. .......................

2. .......................

3. .......................

4. .......................

5. .......................

6. .......................

7. .......................

8. .......................

9. .......................

10
 10. .......................

11

11. .......................

12

12. .......................

13

13. .......................

14

14. .......................

15

15. .......................

16

16. .......................

17

17. .......................

18

18. .......................

19

19. .......................

20

20. .......................

21
 21. .......................

22

22. .......................

23

23. .......................

24

24. .......................

25

25. .......................

26

26. .......................

27

27. .......................

28

28. .......................

..........................., .................................... 2020

Guru Kelas/Mapel,

( ...................................... )
NIP. ..................................