KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN LAYAK BAYAR

TUNJANGAN PROFESI TRIWULAN 1
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………

NIP : ……………………………………………………

Pangkat Gol Ruang : ……………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………

Unit Kerja : ……………………………………………………

……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa data guru dan dokumen yang ada pada lampiran surat pernyataan
ini adalah benar layak untuk dibayarkan Tunjangan Profesi Guru (TPG) sesuai amanat
Permendikbud Nomor 7 Tahun 2021 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 19 Tahun 2019 Tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi ,
Tunjangan Khusus dan Tambahan Penghasilan Guru Pegawai Negeri Sipil Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat data dan dokumen yang disampaikan tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara
saya bersedia dan sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Pandeglang, Maret 2022

Kepala SDN/SMP ……………………….

Materi RP. 10.000

………………………………………….
NIP.
Lampiran Surat Pernyataan Layak Bayar Tunjangan Profesi Guru

DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

TRIWULAN KE-1 TAHUN ANGGARAN 2022
Unit Kerja : …………………………………………..

Kecamatan : …………………………………………..

JUMLAH LAYAK BAYAR

NO NIP NAMA UNIT KERJA JAM
LAYAK TIDAK
1

3
Dst

Pandeglang, Maret 2022

Kepala SDN/SMP ……………………….

Materi RP. 10.000

………………………………………….
NIP.andeglang,

Kepala SDN/SM

………………………