KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TEGAL

JL. KH. A. Wahid Hasyim Slawi 52419
Telepon (0283) . 491091; Faksimili (0283) . 491091;
Website; www. tegal.kemenag.go.id

Nomor : 1576 /Kk.11.28/4/PP.01.2/04/2019 19 18 April 2019

Sifat : Penting
Lamp. : Lembar
Perihal : Laporan USBN PAI SMP

Yth Kepala Sekolah Menengah Pertama Se-Kabupaten Tegal

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan telah terselenggaranya USBN PAI SMP pada tangal 8

April 2019, dengan ini kami mohon perkenan Saudara untuk memberikan laporan
pelaksanaan USBN PAI SMP dengan format sebagaimana terlampir. Laporan
disampaikan kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal lewat Ketua
MGMP PAI SMP / Pengawas PAI di wilayah binaanya, paling lambat tanggal 26 April
2019 dalam bentuk hard copy maupun softcopy.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala,

Sukarno

Tembusan :
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tegal
3. Pengawas PAI SMA/SMK/SMP Kabupaten Tegal
4. Ketua MGMP PAI SMP Kab. Tegal
1. Form 1A Laporan Nilai USBN PAI

LAPORAN NILAI USBN PAI 2018 – 2019 Form 1A

TINGKAT : SMP/SMA/SMK*
NAMA SEKOLAH : ..........................................
KECAMATAN : ............................................
KABUPATEN : ............................................

NO No. PESERTA NAMA PESERTA NILAI USBN

1 2 3 4

................. , ................................

Mengetahui,

Kepala Sekolah ............................. Guru PAI,

__________________ ________________
NIP. NIP.

Ket . 1. *) = Coret yang tidak perlu

2. Diisi oleh satuan Pendidikan
3. Cantumkan nama seluruh peserta USBN PAI dan nilainya
REKAPITULASI NILAI USBN TAHUN 2018 – 2019 Form 1B

Tingkat : SD/SMP/SMA/SMK*
Nama sekolah : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : ......................................
1. Jumlah Peserta : ......................................
2. Nilai Tertinggi : ......................................
3. Nilai Terrendah : ......................................
4. Rata – rata : ......................................
5. Rentang Nilai : ......................................

NO RENTANG JUMLAH PROSENTASE

1 2 3 4
1 1 – 10
2 11 – 20
3 21 – 30
4 31 – 40
5 41 – 50
6 51 – 60
7 61 – 70
8 71 – 80
9 81 – 90
10 91 – 100

6. PERINGKAT 10 BESAR
No Nama Peserta Nilai Peringkat
1 2 3 4
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui, ....................., .........................

__________________ __________________________
NIP NIP
Form 1C Laporan Sikap dan Praktik PAI

LAPORAN SIKAP DAN PRAKTEK PAI TAHUN 2018 – 2019 Form 1C

Tingkat : SD/SMP/SMA/SMK*
Nama Sekolah : .............................
Kecamatan : .............................
Kabupaten : ..............................

NILAI
No No. Peserta Nama Peserta Praktik
Spiritual **) Sosial **) Sikap ***)
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui ............, .................................

Kepala Sekolah, Guru PAI

______________ _______________
NIP NIP

Ket : 1*) = Coret yang tidak perlu

2 **) Khusus untuk sekolah yang menerapkan kurikulum 2013
3. ***) Khusus untuk sekolah yang menerapkan kurikulum 2016
4. diisi oleh satuan pendidikan
Cantumkan nama seluruh peserta USBN PAI dan lainya