DAFTAR ISI

1. SURAT PENGANTAR

2. SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH TENTANG KELULUSAN

PESERTA DIDIK SMP.................................. TP. 2017/2018

3. SURAT PERMOHONAN BLANGKO STTB

4. NOTULEN RAPAT PLENO KELULUSAN TP. 2017 / 2018

5. DAFTAR HADIR RAPAT PLENO KELULUSAN TP. 2017 / 2018

6. REKAPITULASI PESERTA UJIAN NASIONAL TP. 2017 / 2018

( MENGETAHUI PENGAWAS )

7. DAFTAR PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS TP. 2017 / 2018

( TANDA TANGAN KEPALA SEKOLAH DAN MENGETAHUI PENGAWAS

PADA HALAMAN TERAKHIR SAJA AKAN TETAPI SETIAP HALAMAN

DIPARAF OLEH KEPALA SEKOLAH )

8. DAFTAR RERATA NILAI RAPORT SEMESTER 1 S.D. 6 DAN NILAI UJIAN

SEKOLAH TP. 2017 / 2018

( URUTAN MATA PELAJARAN SESUAI DENGAN URUTAN PADA BLANGKO

IJAZAH 2017 / 2018 DAN KURIKULUM YANG DIGUNAKAN )

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS PENDIDIKAN CONTOH
SMP .......................................
Alamat : .............................................

................, 28 Mei 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Tuban

di
Tuban

SURAT – PENGANTAR

Nomor : ..................................................................

NO ISI SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Laporan Hasil Keputusan 5 berkas Dikirim dengan hormat

Kelulusan peserta didik kelas IX mohon untuk mendapat
SMP ........................ Tahun kan blangko STTB
Pelajaran 2017 / 2018 serta
permohonan blangko STTB
.

Kepala SMP ........................

________________________
Pembina Tk. I
NIP.
 CONTOH

KEPUTUSAN
KEPALA SMP .......................................
Nomor : .............................................

TENTANG
KELULUSAN PESERTA DIDIK SMP .......................................
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Menimbang : Bahwa dengan berakhirnya proses pembelajaran dan penilaian peserrta didik
kelas IX tahun pelajaran 2017/2018, perlu ditetapkan nama-nama peserta
didik yang dinyatakan LULUS dari satuan pendidikan;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistim Pendidikan Nasional;
2. Peraturan Pemerintah nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Peraturan
Pemerintah nomor 13 tahun 2015
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 20 Tahun 2007 tentang
Standar Penilaian Pendidikan untuk Satuan Pendidikan Dasar dan
Menengah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan nomor 23 tahun 2016;
4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan ..................... Tahun
2018 tentang Penilaian Hasil Belajar oleh Pemerintah dan Penilaian
Hasil Belajar oleh Satuan Pendidikan;
5. Peraturan Badan Standar Nasional Pendidikan Nomor
0045/BNSP/II/2018 tentang Prosedur Operasional Standar
Penyelenggaraan Ujian Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajaran
2017/2018;
6. Keputusan Kepala SMP ....................................... Nomor
................................. tanggal ................................. tentang Kriteria
Kelulusan Pesrta Didik SMP ....................................... Tahun Pelajaran
2017/2018;
Memperhatikan : Hasil Rapat Dewan Guru SMP .................................... tanggal 28 Mei 2018;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : : 1. Peserta didik kelas IX SMP ....................................... tahun pelajaran

2017/2018 dengan jumlah peserta ................ LULUS 100%;
2. Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, apabila terjadi kesalahan akan
dilakukan pembenahan di kemudian hari

Ditetapkan di : ......................
Pada tanggal : 28 Mei 2018
Kepala SMP .............................
________________________
Pembina Tk. I
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS PENDIDIKAN CONTOH
SMP .......................................
Alamat : .............................................

Nomor : ..................................................... Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth.Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Laporan Peserta didik kelas IX Kabupaten Tuban
yang dinyatakan LULUS dan TIDAK LULUS Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo
dan Permohonan Blangko STTB No. 875 Tuban
TP. 2017 / 2018 di
Tuban

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan laporan peserta didik kelas IX yang

dinyatakan LULUS tahun pelajaran 2017/2018 serta permohonan Blangko
STTB bagi peserta didik yang telah dinyatakan Lulus atas dasar ketentuan yang
telah ditetapkan.

Sebagai kelengkapan kami sampaikan lampiran sebagai berikut :

1. Notulen Rapat Kelulusan TP. 2017 / 2018
2. Daftar Hadir Rapat Kelulusan TP. 2017 / 2018
3. Rekapitulasi Peserta Ujian Nasional TP. 2017 / 2018
4. Daftar Peserta yang dinyatakan Lulus dan Tidak Lulus TP. 2017 / 2018
5. Daftar Nilai Raport Semester 1 S.D. 6 dan Nilai Ujian Sekolah Tp. 2017 /

2018

Demikian permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

.................., 28 Mei 2018

Kepala SMP ........................

________________________
Pembina Tk. I
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS PENDIDIKAN
SMP .......................................
CONTOH
Alamat : .............................................

NOTULEN RAPAT PENENTUAN KELULUSAN

SMP ..................................
TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

Sekolah Penyelenggara : SMP ..................................

Alamat Sekolah : Jl. .......................................
Telp. (0356) ......................
Rayon / Sub Rayon : ............. / .............
Kabupaten : Tuban
A. Pelaksanaan Rapat
Hari / Tanggal : Senin, 28 Mei 2018
Waktu : Mulai pkl. 10.00 WIB selesai pkl. 11.00 WIB
Tempat : SMP .................................. Jl. .......................
..........................................................................
B. Peserta Rapat
Yang diundang : ........... orang
Meliputi unsur : 1. Wakil Kepala Sekolah : 1 orang
2. Guru Kelas III : .... orang
3. Wali Kelas III : .... orang
4. Guru BP / BK : .... orang
Yang hadir : ........... orang
Yang tidak hadir : ........... orang

C. Pimpinan Rapat : Kepala SMP ..................................

( Nama Kasek )

D. Susunan Acara :

1. Pembukaan
2. Penjelasan kriteria Lulus Siswa SMP .................................. TP. 2017 / 2018
3. Peninjauan Nilai Ujian Sekolah, Rerata Nilai Rapor semester 1 s.d 6
4. Pandangan Umum
5. Pembacaan / Pengesahan keputusan lulus
6. Doa / Penutup

E. Jalannya Rapat / Keputusan Rapat :

1. Pembukaan
Rapat dipimpin oleh Kepala Sekolah (...........................) dengan ucapan terima
kasih atas kehadiran peserta rapat dan ucapan syukur kepada Allah SWT atas
segala limpahan rahmat serta taufik dan hidayahNya sehingga bisa melaksanakan
rapat.
 Rapat dibuka secara resmi pk. 10.00 WIB dengan bacaan basmalah bersama.
2. Penjelasan Kriteria Kelulusan oleh Kepala Sekolah, kemudian disetujui oleh
peserta rapat.
3. Pembahasan nilai ujian sekolah dan rerata nilai rapor semester 1 s.d 6, setelah
melalui pembahasan dicapai keputusan semua siswa memenuhi kriteria yang ada.

F. Keputusan Rapat
Berdasarkan kriteria lulus, rapat memutuskan /menetapkan :
a. Jumlah Peserta didik kelas IX TP. 2017 / 2018
Peserta didik kelas IX
Nama Sekolah Jumlah
L P
SMP ..................................

b. Jumlah Peserta didik yang menempuh Ujian Sekolah dan Ujian Nasional TP.
2017 / 2018
Calon Peserta
Nama Sekolah Jumlah
L P
SMP ..................................

c. Peserta yang dinyatakan lulus

Calon Peserta
Nama Sekolah Jumlah
L P
SMP ..................................

d. Peserta yang dinyatakan tidak lulus.

Calon Peserta
Nama Sekolah Jumlah
L P
SMP .................................. - - -

G. Penutup
Ucapan terima kasih atas perhatian dan partisipasi Bapak / Ibu peserta rapat.
Rapat selesai pukul 11.00 WIB.
Rapat ditutup dan diakhiri dengan bacaan hamdalah bersama.

Disahkan di : ...............
Pada Tanggal : 28 Mei 2018
Pimpinan Rapat Notulis

Mengetahui
Pengawas Sekolah
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS PENDIDIKAN
SMP .......................................
CONTOH
Alamat : .............................................

DAFTAR HADIR RAPAT PENENTUAN KELULUSAN

TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

No Nama Mapel Jabatan Tanda Tangan

1 - Kepala Sekolah 1

2 - Wakil Kepala Sekolah 2

3 Bahasa Indonesia Guru 3

4 Bahasa Indonesia Guru / Wali Kelas 4

5 Matematika Guru 5

6 Matematika Guru / Wali Kelas 6

7 Dst.............. 7

8 8

9 9

dst 10

.................., 28 Mei 2018

Kepala SMP ........................

________________________
Pembina Tk. I
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS PENDIDIKAN
SMP .......................................
CONTOH
Alamat : .............................................

REKAPITULASI PESERTA UJIAN SEKOLAH DAN UJIAN NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

A. PESERTA UJIAN YANG DINYATAKAN LULUS TP. 2017 / 2018

Nama Sekolah : SMP ..................................

Alamat Sekolah : ..............................................
Rayon / Sub Rayon : ................/.................
Kabupaten : Tuban

Sekolah Calon Peserta Yang

Penyelenggara
USBN / UN Menempuh Lulus %
No dan sekolah yang
Kelulusan
Menggabung*) Th. 2017/2018 USBN / UN
L P JML L P JML L P JML
1 SMP ............

2 SMP ............

Jumlah

B. DAFTAR PERMINTAAN BLANGKO STTB TAHUN 2017 / 2018

No Sekolah Penyelenggara / Jumlah Yang Jumlah Permintaan
Urut Menggabung*) Lulus Tidak Lulus Blangko STTB
1 SMP ..................................

2 SMP ..................................

Jumlah

Mengetahui, Jatirogo, 28 Mei 2018

Pengawas Kepala Sekolah

____________________ ____________________
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS PENDIDIKAN
SMP .......................................
CONTOH
Alamat : .............................................

DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK YANG DINYATAKAN LULUS

SMP..........................................
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

NO NO PESERTA NO JENIS LULUS /

URUT USBN /UN INDUK NAMA KELAMIN TIDAK LULUS
1
2
.....
300

Mengetahui, Jatirogo, 28 Mei 2018

Pengawas Kepala Sekolah

____________________ ____________________
NIP. NIP.

NB :
setiap halaman berisi data 20 peserta didik di paraf kepala sekolah dan di halaman terahir di
tanda tangani kepala sekolah dan pengawas
 RATA - RATA NILAI RAPORT SEMESTER 1 S.D 6 DAN NILAI UJIAN SEKOLAH TINGKAT SMP
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Lampiran 8a
KABUPATEN / KOTA : Tuban LEMBAR 1 : Sekolah Penyelenggara
NAMA SEKOLAH / STATUS : SMP ................... LEMBAR 2 : Pengambilan Blank STTB
ALAMAT / NO. TELP : ............................... LEMBAR 3 : Untuk Sub Rayon
KURIKULUM : Kurikulum 2006

RATA - RATA NILAI RAPORT SEMESTER 1 S.D 6 NILAI UJIAN SEKOLAH Sikap

Keterangan Lulus /
Akhlak
Bhs. Indonesia

Bhs. Indonesia
NOMOR PESERTA NOMOR L/

Muatan Lokal

Muatan Lokal

Muatan Lokal

Muatan Lokal
Matematika

Seni Budaya

Matematika

Seni Budaya

Kepribadian
Penjasorkes

Penjasorkes
Bhs. Inggris

Bhs. Inggris
NO NAMA PESERTA

Rata- Rata

Rata- Rata
P. Agama

P. Agama
UJIAN NASIONAL INDUK P

PKn

PKn

Tidak Lulus
IPA

IPA
TIK

TIK
IPS

IPS
1 2 3 4 5 6 7 8 12 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1                                 ####                         ####      

2                               ####                         ####      

3                               ####                         ####      

4                                 ####                         ####      

5                               ####                         ####      

6                               ####                         ####      

...                                 ####                         ####      

dst                                 ####                         ####      

20                                 ####                         ####      

Mengetahui Tuban, 28 Mei 2018

Kepala SMP
a.n Kepala Dinas Pendidikan
………………………………………….
Kabupaten Tuban
Pengawas SMP

………………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP.
 DAFTAR KUMPULAN NILAI
RATA - RATA NILAI RAPORT SEMESTER 1 S.D 6 DAN NILAI UJIAN SEKOLAH TINGKAT SMP
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Lampiran 8a
KABUPATEN / KOTA : Tuban LEMBAR 1 : Sekolah Penyelenggara
NAMA SEKOLAH / STATUS : LEMBAR 2 : Pengambilan Blanko STTB
ALAMAT / NO. TELP : LEMBAR 3 : Untuk Sub Rayon
KURIKULUM : Kurikulum 2013

RATA - RATA NILAI RAPORT SEMESTER 1 S.D 6 NILAI UJIAN SEKOLAH

Sikap
KELOMPOK A KELOMPOK B KELOMPOK A KELOMPOK B

Keterangan Lulus /
Spiritual
Rata - Rata

Rata - Rata
Bhs. Indonesia

Bhs. Indonesia
NOMOR PESERTA NOMOR L/

Matematika

Seni Budaya

Matematika

Seni Budaya
Penjasorkes

Penjasorkes
Bhs. Inggris

Bhs. Inggris
NO NAMA PESERTA

Bhs. Jawa

Bhs. Jawa
P. Agama

P. Agama
Prakarya

Prakarya
UJIAN NASIONAL INDUK P

Sosial
PPKN

PPKN

Tidak Lulus
IPA

IPA
IPS

IPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 23 24 21 25 26 27 28 29 30 31 32

1                               ####                       ####      

2                             ####                       ####      

3                             ####                       ####      

4                               ####                       ####      

5                             ####                       ####      

6                             ####                       ####      

7                               ####                       ####      

....                               ####                       ####      

dst

Mengetahui Tuban, 28 Mei 2018

a.n Kepala Dinas Pendidikan Kepala SMP ………………………………………….
Kabupaten Tuban
Pengawas SMP

………………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP.