TINGKAT : SD/SMP/SMA/SMK*)
NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………………………….
KAB./KOTA : …………………………………………………………………………….
1 2 3 4
Mengetahui,
Kepala Sekolah ………………………….. Guru PAI,
______________________________ ______________________________
NIP. NIP.
Ket.:
1. *) = Coret yang tidak perlu
2. Diisi oleh satuan pendidikan
3. Cantumkan nama seluruh peserta US PAI dan nilainya.