PEMERINTAH KABUPATEN

IJAZAH SEMENTARA
SEKOLAH MENENGAH ATAS
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

Yang bertandatangan di bawahiniKepalaSekolahMenengahAtasNegeri ………….

NomorPokokSekolahNasional ….. Kabupaten, Provinsi,
……. ,menerangkanbahwa :

Nama
TempatTanggalLahir
Nama Orang Tua / Wali
NomorIndukSiswa
NomorIndukSiswaNasional
: ……………………………………………….
:……………………………………………….
:……………………………………………….
:……………………………………………….
:……………………………………………….

LULUS

darisekolahmenengahatassetelahmemenuhiseluruhkriteriadenganperaturanperun
dangundangan yang diumumkanpadatanggal 05 Juni 2022.
IjazahSementarainiberlakusampaidenganterbitnyaIjazahAslidariKemdikbud.

……………., 05 Juni 2022

KepalaSekolah

…………………………, S.Pd.MM
NIP.
 DAFTAR NILAI SEKOLAH MENENGAH ATAS
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama : ………………………………………………………
TempatdanTanggalLahir : ………………………………………………………
NomorIndukSiswa : ………………………………………………………
NomorIndukSiswaNasional : ………………………………………………………

No. MataPelajaran NilaiAkhir

KelompokA
1. PendidikanAgamadanBudiPekerti
2. PendidikanPancasiladanKewarganegaraan
3. BahasaIndonesia
4. BahasaInggris
5. Matematika
6. IlmuPengetahuanAlam
7. IlmuPengetahuanSosial
KelompokB
8. SeniBudaya
9. PendidikanJasmani,Olahraga,danKesehatan
10 KeterampilanPilihan:
11. MuatanLokal
a.
b.
KelompokC
12. ProgramKebutuhanKhusus
Rata-rata

……………., 05 Juni 2022

KepalaSekolah

…………………………, S.Pd.MM
NIP.