KOP SEKOLAH

LOMBA SISWA PRESTASI JENJANG SD

TAHUN 2021

BIODATA PESERTA

1. NAMA : …………………………………………………..
2. NO HP : ……………………………………………………
3. TEMPAT,TGL.LAHIR : ……………………………………………………
4. JENIS KELAMIN : ........................................................................
5. KELAS : ……………………………………………………
6. SD : ……………………………………………………
7. ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………
8. JENIS PILIHAN ( Lingkari salah satu pada nomor yang diikuti )
a. Ketrampilan Bebas
1) Elektronika
2) Melukis

b. Unjuk Seni
1) Seni Tari
2) Seni Musik
3) Seni Deklamasi
4) Seni Baca Puisi .

9. NOMOR HP Peserta Untuk mengerjakan google form :

Kediri, November 2021

Kepala SD .....................
Kecamatan ............
FOTO FOTO
3X4 3X4
BERWARNA BERWARNA

________________________
NIP.

Catatan : Biodata ini dikumpulkan paling lambat hari Selasa 16 Nopember 2021
pada panitia atau Staf Sei Sekolah Dasar

Mengetahui
Korwil Kecamatan …….

-----------------------------------