PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI ………………………….
KECAMATAN ………………………..
Alamat: ……………………………………………………………………..
Kode Pos…….…

SURAT KETERANGAN NILAI RAPOR

Nomor: ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri ................................,
Kecamatan.......……………….. Kabupaten Cilacap menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
Nama orang tua : ………………………………………
Nomor Induk Siswa : ………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional : ………………………………………
Nomor Peserta Ujian Sekolah : ………………………………………
Asal Sekolah : Sekolah Dasar Negeri …………………………
telah lulus Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2020/2021 berdasarkan Surat Keputusan Kepala
SD Negeri …………… Nomor ………………tanggal …………………. dengan rerata Nilai
Rapor 5 Semester sebagai berikut :

NO MUATAN PELAJARAN Nilai

1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Seni Budaya dan Prakarya
8 Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9 Bahasa Jawa
Jumlah

Cilacap, 15 Juni 2021

Kepala Sekolah,

…………………………
NIP. ............................