SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Tempat/Tangggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Telepon/HP :

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap :

Tempat/Tangggal Lahir :

NISN :

NPSN :

Nama sekolah :

Alamat :

menyatakan;

1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi
Festival Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, objektif, dan bertanggung jawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Festival Lomba Seni Siswa
Nasional (FLS2N) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………………., ………… 2020

Orang tua/Wali

( )