FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU No.

Pendaftaran
SMP NEGERI 1 BOYOLALI 20
Jalur : Prestasi
TAHUN PELAJARAN 2020/2021 (Diisi oleh panitia)

LULUSAN TAHUN
2018/2019 2019/2020

1. Nama lengkap : _______________________________________________________

(Tulis dengan huruf kapital)
2. NIK (sesuai KK) : _______________________________________________________
3. NISN : _______________________________________________________
4. Jenis kelamin : _______________________________________________________
5. Agama : _______________________________________________________
6. Tempat dan tanggal lahir : _______________________________________________________
7. Alamat calon peserta didik :
7.1. Desa/Kelurahan : _______________________________________________________
7.2. Kecamatan : _______________________________________________________
7.3. Kabupaten : _______________________________________________________
8. Asal SD/MI : _______________________________________________________
9. Nama ayah kandung : _______________________________________________________
10. Nama ibu kandung : _______________________________________________________
11. Pekerjaan ayah kandung : _______________________________________________________
12. Pekerjaan ibu kandung : _______________________________________________________
13. Nomor telepon/HP : ______________________________(masih aktif/dapat dihubungi)
14. Nilai rapor kelas IV, V, dan VI (khusus untuk lulusan tahun 2020)

Kelas IV Kelas V Kelas VI Jumlah Rata-rata

No Mata Pelajaran
Smt 1 Smt 2 Smt 1 Smt 2 Smt 1 nilai 5 smt

1. Bahasa Indonesia
2. Matematika
3. IPA
Jumlah

15. Nilai USBN SD/MI (khusus untuk lulusan sebelum tahun 2020)

No Mata Pelajaran Nilai

1. Bahasa Indonesia
2. Matematika
3. IPA
Rata-rata
16. Piagam kejuaraan akademik/non akademik. Lampirkan fotokopi salah satu piagam yang
tertinggi!

No Nama kejuaraan Jenjang/Event Peringkat Nilai (Diisi

panitia)

17. Pilihan sekolah :

No. Sekolah Pilihan

1. SMP Negeri 1 Boyolali
2.
3.

Boyolali, Juni 2020

Panitia Pendaftaran, Calon Peserta Didik Baru,
……..…………………………. ………………………………