MFOMMfi tVVKA]F f'AAMCVI$’

§URATPERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIZN
Alma

Dengan irii menyatakan bahwa :

1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan
pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDBJ SMA Negeri/SMK
Negeri*) Provinsi dawa Tengah ’Pahun’ Pelajaran fl02O/202 1 dapat
saya pertanggungjawabkan kebenarari ‹inta dan. faktanya, maupun cara
perolehannya.
’ '’’
2. isaya dalam .kpndiGi.-aebat untuk.pezn*nuhs n aapek„kcaehaan yang

Demikian Surat Pernyataan ini i.nimi .buat dengan dan

ses.. un.gguhn. ya.
penuh tanggting|awab, dan apabila dikemudian hari diperoleh kesunpulan
benar.,.xftaka saya oiap:menerinia sanksi

seleksi PPDB Tahun Pelajaran 2020/2031.

....,... , . Juni '2020

Mengetahui
Orangtua/WS Yang membuat,