`SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat tgl lhr/ Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Adalah orangtua / wali *) dari peserta didik kelas VI SDN ................ Kecamatan Soko
Kabupaten Tuban dengan data sebagai berikut:
Nama :
Tempat tgl lahir :
Nama orang tua/wali :

Dengan ini menyatakan bahwa data peserta didik tersebut sudah benar dan sesuai Akta
Kelahiran/ Kartu Keluarga *) Nomor ................ tertanggal ............... serta dapat
dipergunakan sebagai dasar untuk penulisan Ijazah yang diterbitkan oleh SD Negeri ............
tahun pelajaran 2020/2021. Apabila di kemudian hari terdapat atau terjadi kesalahan
dalamsurat pernyataan ini saya bersedia menanggung segala akibat dan tidak akan
menyalahkan atau menuntut pihak sekolah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Soko, 14 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

______________________
Keterangan : *) coret yang tidak perlu