Kop Surat Lembaga

………………………………………………………………………………………………………

Nomor : 0165/Us/Pps.Al/03/2020 Cimerak, 17 Maret 2020

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Usulan Penerima PIP Tahun 2020

Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pangandaran
di
Pangandaran

Dipermaklumkan dengan hormat, menindaklanjuti surat dari

Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pangandaran nomor : B-
079/KK.10.27/III/PP.00.2/02/2020 Tentang Sosialisasi Emis dan Program
Indonesia Pintar (PIP) Pada Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2020
dengan ini kami sampaikan usulan calon penerima Program Indonesia
Pintar tahun 2020 sebagai berikut :

Kategori Laki-Laki Perempuan Jumlah

Ula
Wustho
Ulya
Sehubungan hal tersebut maka dengan ini kami menyatakan
bahwa :
1. Nama-nama yang tercantum dalam lampiran surat usulan ini benar-
benar santri yang hanya mengaji di Pondok Pesantren kami.
2. Kami menerima dan tidak akan menuntut jika jumlah yang kami usulkan
berbeda dengan hasil Tim Verifikasi Kementerian Agama Kabupaten
Pangandaran.

Demikian atas perhatian dan dikabulkannya usalan ini kami

ucapkan terima kasih.

Pimpinan Pondok Pesantren

Materai 6000

ASEP ABDULLAH SIRAJ

Lampiran Surat I

Daftar Usulan Calon Penerima Program Indonesia Pintar Tahun 2020

Tempat Tanggal Ula / Wustho/

No. Nama Santri L/P Alamat Lengkap No Identitas Keterangan
Lahir Ulya

Sirojudin Ciamis, 13/09/1999 L Dsn. Cintaasih 026/008 Ds. Ulya 3207281309990001

1 Bojongkondang Kec.
Langkaplancar
Nina Irmayanti Ciamis, 09/07/2008 P Dsn. Cintaasih 026/008 Ds. Ula 3207284907060001
2 Bojongkondang Kec.
Langkaplancar
Irfan Maulana Ciamis, 04/05/2003 L Dsn. Sanghiangkalang Wustho 320750405030001
3 002/001 Ds. Batukaras Kec.
Cijulang