SURAT KEPUTUSAN

KEPALA SMP KHAIRUNNAS MADIUN

NOMOR : 01/SK/DIV.PESANTREN/SMP.KN/III/2020

TENTANG
PENETAPAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP KHAIRUNNAS
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Menimbang : 1. Sesuai buku panduan PPDB tahun pelajaran 2020/2021, setiap calon peserta didik
baru wajib mengikuti seleksi PPDB;
2. Hasil seleksi penerimaan peserta didik baru tahun pelajaran 2020/2021; dan
3. Dalam rangka tindak lanjut proses seleksi PPDB dipandang perlu untuk menetapkan
penerimaan peserta didik baru yang lolos seleksi SMP Khairunnas Madiun.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2. Permendiknas Nomor 19 tahun 2007 tentang pengelolaan pendidikan;
3. Permendikbud Nomor 51 tahun 2018 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru
4. Surat Keputusan Kepala Sekolah Nomor : 800/0246/SMP.KN/2019 tentang
panitia PPDB tahun pelajaran 2020/2021; dan
5. Rapat pleno tim penguji pada hari Senin 27 Januari 2020.

MENETAPKAN
Pertama : Daftar nama yang tercantum dalam lampiran ini adalah peserta didik yang dinyatakan
diterima menjadi Peserta Didik Baru SMP Khairunnas Madiun tahun pelajaran
2020/2021.

Kedua : Peserta yang dinyatakan diterima sebagaimana dalam keputusan ini wajib
melaksanakan daftar ulang dengan mengikuti prosedur yang telah ditetapkan.

Ketiga : Keputusan ini berlaku pada saat ditetapkan, dan apabila terdapat kekeliruan pada
keputusan ini, akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Madiun
Pada tanggal : 01 Maret 2020

Kepala SMP Khairunnas Madiun

Fitri Tarwiyati, S.Pd

NIP. –
Lampiran Surat Keputusan Kepala SMP Khairunnas Madiun
Nomor : 01/SK/DIV.PESANTREN/SMP.KN/III/2020
Tanggal : 01 Maret 2020
Tentang : Penetapan Penerimaan Peserta Didik Baru SMP Khairunnas Madiun
: Tahun Pelajaran 2020/2021

DAFTAR PESERTA DIDIK LOLOS JALUR BEASISWA

No. Nopes Nama Siswa JK Asal Sekolah Asal Kota/Kab
1. 500538 Muhammad Sabiq Amrrillah L SD Ma’arif Taman Kab. Sidoarjo
2. 500326 Alif Nabil Adani L SDN Sumbergedang 1 Pandaan Kab. Pasuruan
3. 500498 Panji Putra Ismail L SD Muhammadiyah Jakarta
4. 500266 Fauzi Aziz L SD Asy Syafi’ah Kota Surabaya
5. 500283 Riski Okta Wijaya L MI Al Manar Sambirejo Sragen
6. 500362 Fristian Airlangga Saputra L SD Suko 2 Kota Bojonegoro
7. 500187 Muhamad Afif Zakaria L SD Khairunnas Kota Surabaya
8. 500286 Muhammad Haris L SDN BERBEK 492, SIDOARJO Sidoarjo
9. 500144 Nazri Adlani Yomaputra L MI.Almuttaqien Jakarta Utara
10. 500321 M. Syarif Maulana L SDN 05 PANGGUNG JEPARA JEPARA
11. 500105 Mohammad Aras L SDIT AL FURQON Magetan
12. 500171 Mailatud Diana P SDN DARAMISTA II Kab. Sumenep
13. 500305 Dina Fitri Oktaviana P SDIT NURUL IMAN Kab. Wonogiri
14. 500345 Fauziyah Lathief P Min 8 ngawi Kab. Ngawi
15. 500375 Micayla Sieerafina Kokasih P SDIT AT TAQWA Sidoarjo
16. 500503 Syafa Az Zahra P SDIT NURUL IMAN Kab. Wonogiri
17. 500217 Araya Anisa Hoki Arien P MIN 01 DEMANGAN Kota Madiun
18. 500228 Siti Fakhirah Siddqiyah P SDI NURUL HUDA Kota Surabaya
19. 500210 Dini Fitri Oktoviani P SDIT NURUL IMAN Kab. Wonogiri
20. 500295 Syara Aulya P SDIT NURUL IMAN Kab. Wonogiri
21. 500135 Jihan Nahda P MI SAILUL ULUM PAGOTAN Kab. Madiun
22. 500303 Kania Magfira Danti P MI PLUS AL ISLAM DAGANGAN Kab. Madiun

DAFTAR CADANGAN PESERTA DIDIK JALUR BEASISWA

1. 500243 Gebriandra Affan Agwa HAQ L SD SIDOMULYO 02 Kab. Madiun
2. 500738 A. Nur Mualif L MI Nurul Islam Tuban
3. 500455 Moch. Irfan Mubarok L SDN SIMOGIRANG 1 Sidoarjo
SD Mubammadiyah 1 Ngrambe
4. 500581 Jingga Jovita P Ngawi Kab. Ngawi
5. 500306 Safira Sholikhatun Nisa P SD Muhammadiyah Pleret Kulon Progo
MI Al Manar Sambirejo
6. 500262 Risko Okta Wijaya L Sragen
MIN 2 KOTA MADIUN
7. 500313 Jaisyullah Abhipraya Nur Rafid L Kota Madiun
MAHAD SHIGOR RUMAH TAHFIDZ
8. 500292 Istiqiomah Ashdhidiqoh P MUTIARA KENDAL Rembang
9. 500481 Dwi Nur Khoiriyah P SDN PETEMON II Kota Surabaya
MI MUHTARUL ULUM
10. 500259 Yusrina Nurul P Kab. Madiun
CATATAN :
A. Peserta didik baru yang dinyatakan diterima :
1. Melaksanakan daftar ulang sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Daftar ulang dapat dilakukan mulai tanggal 3 Maret – 9 Maret 2020 pada jam kerja pukul 08.00 – 15.00 WIB di
SMP Khairunnas Madiun (Hari Ahad libur);
3. Menyerahkan uang jaminan sebesar Rp. 500.000,- untuk jalur dhuafa dan Rp. 300.000,- untuk jalur yatim
yang akan dikembalikan pada awal bulan Agustus 2020, uang jaminan tersebut hangus apabila santri
mengundurkan diri sebelum tahun pelajaran baru 2020/2021, diperkenankan membawa jaminan lain jika terasa
berat dengan ketentuan di atas;
4. Peserta didik baru (anak) dan salah satu orang tua wajib ikut saat daftar ulang;
5. Apabila peserta didik baru tidak melaksanakan daftar ulang pada tanggal yang sudah ditentukan, maka
dianggap mengundurkan diri.
6. Jika di tanggal yang ditentukan berhalangan (sakit / yang lain) bisa konfirmasi ke kami dengan menghubungi
kami agar kami tidak mencoret ketika batas waktu daftar ulang selesai, jika sampai akhir waktu daftar ulang tidak
ada keterangan, maka kami anggap mundur.
7. Urutan nama-nama peserta didik baru bukan berdasarkan peringkat.
8. Berkas persyaratan daftar ulang : Fotocopy Akte Kelahiran, Fotocopy Kartu BPJS/KIS, Surat Keterangan
Sehat dari Puskesmas / Dokter / Faskes BPJS / Rumah Sakit, Kartu Indonesia Pintar (KIP) / Program Keluarga
Harapan (PKH), Surat Keterangan tidak Mampu dari Kelurahan (Beasiswa yatim & Dhuafa), Struk Pembayaran
Listrik dan PDAM, Fotocopy Akte Kematian / Surat Kematian Orangtua (khusus yatim) dan Surat keterangan
berkelakuan baik dari sekolah asal.

Mengetahui,
Kepala SMP Khairunnas Madiun

Fitri Tarwiyati, S.Pd

NIP. –