KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN  
Nomor : …………………………………..

Yang  bertanda  tangan  dibawah  ini :

Nama :  ……………………………..………………..
Tempat, tanggal, Lahir :  ………………………..……………………..
NIP/NUPTK : ……………………..………………………...
Jabatan : Kepala MI/MTs/MA…………………………….
NSM/NPSN : ………………………………………………..
Alamat Madrasah : ………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa siswa yang  tercantum dalam lampiran 

surat pernyataan ini  adalah benar siswa/siswi di Madrasah yang Kami pimpin masih
aktif belajar pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2021/2022 dan benar ada tetapi
belum masuk data pada Aplikasi EMIS 4.0. Sehubungan hal tersebut, maka saya
menyatakan jika tidak sesuai prosedur, maka akun lembaga kami siap untuk diblokir
dan tidak mendapatkan layanan Pendataan EMIS Tahun Pelajaran 2021/2022.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunaan
sebagaimanana mestinya.

Tasikmalaya, ………………………..
Kepala Madrasah 

(…………………………….)