KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI PRAKTISI BIDANG PENDIDIKAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : 
NIP/NUPTK :  
(Kosongkan jika tidak ada)

Jabatan :               
Alamat :                  
Lembaga :             

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

Nama :                                  
Jabatan :                     
Alamat : 
Lembaga :                  

Yang namanya tersebut di atas adalah benar sebagai praktisi pendidikan dengan pengalaman
di bidang pendampingan serta pelatihan bagi guru dan sekolah selama …… Tahun dengan
rincian sebagai berikut:

1. Pendampingan pada …… sejak …… sampai dengan …..

2. Pendampingan pada …… sejak …… sampai dengan …..
3. Dst..

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Kepala Lembaga,

TTD
(Cap Basah)