SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN

KEPALA SMP / SEDERAJAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap
Nomer Induk Pegawai (NIP)
Pangkat / Golongan
Kedudukan / Jabatan
Institusi / Unit Kerja
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa:

1) Bahwa Calon siswa/i SMA Taruna Nusantara TP. 2022/2023 sebagai berikut;
Nama Lengkap : ...............................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...............................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................................................................
Nama Ayah / Wali Putra : ...............................................................................
Nama Ibu / Wali Putri : ...............................................................................
Alamat Domisili : ...............................................................................
................................................................................

adalah benar-benar merupakan siswa/i di Sekolah (…..………………………………………)

dengan Nomor Induk Siswa Nasional (…………………….…..……………………………..),
Kelas (…………………………………………) pada Tahun Pelajaran 2021/2022 ini;
2) Calon siswa/i SMA Taruna Nusantara tersebut benar-benar berminat melanjutkan
pendidikan di SMA TN dan dengan demikian akan mengikuti seluruh proses Seleksi
Penerimaan Siswa Baru (Pensisru) SMA TN TP.2022/2023 mendatang;
3) Calon siswa/i SMA Taruna Nusantara sebagaimana dimaksud pada poin 1) di atas, tidak
pernah melakukan dan/atau terindikasi terlibat dalam perbuatan yang melanggar hukum
maupun norma kesusilaan dan ketentuan yang berlaku di sekolah dan di lingkungan
masyarakat selama mengikuti pendidikan di sekolah yang saya pimpin;
4) Data prestasi belajar calon siswa/i SMA Taruna Nusantara tersebut yang telah dilegalisasi
secara resmi oleh sekolah adalah sesuai fakta dan benar adanya;
5) Saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum, apabila sebagian maupun
seluruh pernyataan saya pada surat ini tidak benar.
Demikian Surat Keterangan dan Pemyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak di
bawah pengaruh dan/atau tekanan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

………………, ………………………………………
Kepala Sekolah

Nama Lengkap dan

Stempel

………………………………………………………..
NIP. …………………………………………………