SURAT PERNYATAAN

CALON SISWA BARU SMA TARUNA NUSANTARA TP.2022/2023

Saya, Calon Siswa (Casis) Angkatan XXXIII (tiga puluh tiga) SMA Taruna Nusantara
Tahun Pelajaran 2022/2023 yang bertanda-tangan di bawah ini;

Nama Lengkap Danendra Althaf

: …………………………………….....………
NISN 0079815880
: …………………………………….....………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………….....………
Jakarta / 08 Mei 2007
Asal SMP/MTs SMP MUHAMMADIYAH 22 SETIABUDI PAMULANG
: ……………………………………………….
Alamat (sesuai KK) Sarana Indah Permai, Jl. Melati II B-1 no.8
: ……………………………………………….

dengan ini memahami, menyatakan dan menjamin bahwa:

1. Saya akan mengikuti seluruh rangkaian seleksi Penerimaan Siswa Baru

(Pensisru) SMA Taruna Nusantara (SMA TN) dengan jujur dan disiplin, serta
tunduk pada peraturan yang ditetapkan oleh Panitia Pusat (Panpus) Pensisru
/ Lembaga Perguruan Taman Taruna Nusantara (LPTTN);
2. Semua dan seluruh dokumen, data dan informasi yang saya kirimkan,
sampaikan dan/atau isikan selama rangkaian proses seleksi Pensisru SMA TN
TP.2022/2023 adalah benar adanya, dan merupakan satu kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan sedemikian sehingga apabila di kemudian hari ditemukan
dan/atau terbukti adanya penipuan/pemalsuan atas dokumen, data dan/atau
informasi yang saya kirimkan, sampaikan dan/atau isikan dalam rangka seleksi
Pensisru SMA TN, maka Panpus Pensisru berhak dan dapat menggugurkan
saya dari rangkaian seleksi Pensisru SMA TN dan saya bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Saya bersedia tinggal di asrama dan/atau penginapan yang disediakan oleh
Panpus Pensisru / LPTTN / SMA TN sejak dalam menjalani rangkaian seleksi
Pensisru hingga apabila dinyatakan lulus seleksi Pensisru dan menjalani
pendidikan di SMA TN;
4. Saya akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh LPTTN dan/atau
SMA TN dari waktu ke waktu serta bersedia dikenakan dan menerima
penerapan sanksi yang akan dijatuhkan apabila terbukti melanggar peraturan
sebagaimana dimaksud;
5. Saya dengan ini melepaskan LPTTN / Panpus Pensisru / SMA TN dari setiap
dan seluruh tuntutan, klaim dan ganti rugi yang mungkin dan/atau akan timbul
dari setiap dan seluruh pernyataan saya sebagaimana tersebut dalam Surat
Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,………
Tangsel 4 - 01 - 2022
Yang membuat pernyataan,
Calon Siswa SMA Taruna Nusantara

Materai
Rp. 10.000,-

Danendra Althaf
(...…..………….……………………..)