SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BEASISWA UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA YOGYAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama Lengkap :
NIK KTP :
Program Studi :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nama Orang Tua atau Wali :
Nomor Telepon Orang Tua atau Wali :

Sebagai penerima beasiswa dari Universitas Nahdlatul Ulama Yogyakarta tahun Penerimaan
Mahasiswa Baru 2023, dengan fasilitas sebagai berikut:
1. Bebas biaya SPP selama 8 semester;
2. Bebas biaya pengembangan akademik;
3. Beasiswa belum mencakup Biaya Orientasi, Magang, Laboratorium Sosial, dan Biaya
Wisuda; dan
4. Beasiswa ini hanya berlaku selama 8 semester.

Saya menyatakan:
1. Taat dan patuh terhadap Kode Etik Mahasiswa dan Peraturan yang berlaku di Universitas
Nahdlatul Ulama Yogyakarta;
2. Senantiasa menjaga nama baik Universitas Nahdlatul Ulama Yogyakarta;
3. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti Pancasila dan NKRI;
4. Sanggup mendapatkan Indeks Prestasi Semester minimal 2,75 setiap semester;
5. Akan lulus sidang skripsi sebelum semester 8 (delapan) berakhir;
6. Tidak cuti selama menempuh studi 8 semester;
7. Bersedia dengan suka rela menitipkan ijazah SMA/sederajat asli saya kepada pihak
Universitas Nahdlatul Ulama Yogyakarta sebagai syarat untuk daftar ulang mahasiswa
baru, untuk mendapatkan Nomor Induk Mahasiswa, dan jaminan atas komitmen saya
untuk lulus sidang skripsi sebelum semester 8 (delapan) berakhir; dan
8. Tidak akan menuntut Universitas Nahdlatul Ulama Yogyakarta atau pihak lain yang terkait
jika ijazah SMA/sederajat asli saya hilang atau rusak saat saya telah melebihi masa studi
8 semester atau melanggar pernyataan saya yang tertuang dalam butir 1 (satu) sampai
dengan 7 (tujuh) di atas.

Saya bersedia menerima sanksi dari Universitas Nahdlatul Ulama Yogyakarta berupa denda
pinalti sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) apabila saya berhenti studi sebelum 8
(delapan) semester berakhir, tidak lulus pada sidang skripsi setelah semester 8 (delapan)

Paraf Saya: Halaman 1 dari 2

berakhir, dan/atau melanggar pernyataan saya yang tertuang dalam butir 1 (satu) sampai
dengan 7 (tujuh) di atas.

Saya tetap dapat melanjutkan studi melebihi 8 (delapan) semester setelah saya membayar
denda pinalti sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) dan membayar biaya SPP
semester 9 (sembilan) dan seterusnya yang nominalnya sesuai dengan nominal SPP yang
diberlakukan pada mahasiswa yang masuk pada Tahun Ajaran 2023/2024 sesuai dengan
program studinya.

Saya dapat menerima ijazah SMA/sederajat asli saya kembali jika:

1. Tidak melanggar pernyataan saya yang tertuang dalam butir 1 (satu) sampai dengan 7
(tujuh) di atas, atau
2. Membayar pinalti sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah).

Selain sanksi yang disebutkan di atas, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia.

Surat ini berlaku sejak pertama kali saya terdaftar sebagai mahasiswa Universitas Nahdlatul
Ulama Yogyakarta. Surat ini merupakan surat yang saya buat dengan suka rela dan sungguh-
sungguh untuk disampaikan kepada Universitas Nahdlatul Ulama Yogyakarta untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya oleh Universitas Nahdlatul Ulama Yogyakarta.

Tanggal: ……………………………………………
Mengetahui, Hormat Saya,
Orang Tua atau Wali Saya
Tanda tangan saya
di atas materai
Rp. 10.000,-

( ……………………………………………………….. ) ( ……………………………………………………….. )

Paraf Saya: Halaman 2 dari 2