UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU T.A 2022/2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ……………………………………….……………………..

No. Pendaftaran : ………………………………………..…………………….
Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Alamat Mahasiswa : ……………………………………………………………..
No. Telepon : ……………………………………………………………..
Alamat Email : …………………………………………………………......
Nama Orang Tua : ……………………………………………….…………….
No. Telepon : …………………………………………………………….
Alamat Orang Tua : …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia Mengundurkan Diri dari Fakultas
Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar apabila Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang
telah ditempuh selama 2 tahun ≤ 2.00. Saya tidak akan menuntut apapun kepada
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar apabila terjadi hal tersebut diatas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tidak
ada paksaan dari siapapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.........................., ................. 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai 10000

(...........................................) (…….……………………..)
 UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU T.A 2022/2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No.Telepon/HP :
Orang tua/wali dari Calon Mahasiswa Baru Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Al-Azhar
Nama :
No. Pendaftaran :

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila anak kami diterima menjadi Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar setelah melalui tes ujian masuk gel I
Tahun Akademik 2022/2023, maka kami sanggup membayar seluruh biaya tersebut di
bawah ini:
 Biaya Registrasi Ulang PMB Gelombang I terdiri dari,
1. Biaya Student week :
Rp. 1.500.000,- (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
2. Biaya OSPEK UNIVERSITAS :
Rp. 1.000.000,-(Satu Juta Rupiah)
3. Biaya SPP semester 1 :
Rp. 17.500.000,- (Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
4. Biaya SPI angsuran pertama :
Rp. 176.400.000,- (Seratus Tujuh Puluh Enam Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)
Total : Rp. 196.400.000,- (Seratus Sembilan Puluh Enam Juta Empat Ratus
Ribu Rupiah)

 Biaya SPP setiap semester sebesar Rp. 17.500.000,- (Tujuh Belas Juta Lima
Ratus Ribu Rupiah)

 Total biaya SPI seleksi PMB Gelombang I

o Angsuran kedua sebesar. Rp.50.400.000,- (Lima Puluh Juta Empat Ratus Ribu
Rupiah), dibayarkan pada tanggal 1 s/d 31 Januari 2023
o Angsuran ketiga sebesar Rp. 25.200.000,- (Dua Puluh Lima Juta Dua Ratus
Ribu Rupiah), dibayarkan pada tanggal 1 s/d 31 Mei 2023

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun.
Mataram,
2022
Yang membuat pernyataan,
Materai

Rp. 10.000
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU T.A 2022/2023

(…….…………………….)
 UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU T.A 2022/2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No.Telepon/HP :
Orang tua/wali dari Calon Mahasiswa Baru Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Al-Azhar
Nama :
No. Pendaftaran :

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila anak kami diterima menjadi Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar setelah melalui tes ujian masuk gel
II Tahun Akademik 2022/2023, maka kami sanggup membayar seluruh biaya tersebut
di bawah ini:
 Biaya Registrasi Ulang PMB Gelombang II terdiri dari,
1. Student week:
Rp. 1.500.000,- (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
2. Biaya OSPEK UNIVERSITAS :
Rp. 1.000.000,-(Satu Juta Rupiah)
3. Biaya SPP semester 1 :
Rp. 17.500.000,- (Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
4. Biaya SPI angsuran pertama :
Rp. 186.200.000,- (Seratus Delapan Puluh Enam Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)
Total : Rp. 206.200.000,- (Dua Ratus Enam Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

 Biaya SPP setiap semester sebesar Rp. 17.500.000,- (Tujuh Belas Juta Lima
Ratus Ribu Rupiah)

 Total biaya SPI seleksi PMB Gelombang II

o Angsuran kedua sebesar. Rp.53.200.000,- (Lima Puluh Tiga Juta Dua Ratus
Ribu Rupiah), dibayarkan pada tanggal 1 s/d 31 Januari 2023
o Angsuran ketiga sebesar Rp. 26.600.000,- (Dua Puluh Enam Juta Enam
Ratus Ribu Rupiah), dibayarkan pada tanggal 1 s/d 31 Mei 2023

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun.
Mataram,
2022

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000

(…….…………………….)
 UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU T.A 2022/2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No.Telepon/HP :
Orang tua/wali dari Calon Mahasiswa Baru Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Al-Azhar
Nama :
No. Pendaftaran :

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila anak kami diterima menjadi Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar setelah melalui tes ujian masuk gel
III Tahun Akademik 2022/2023, maka kami sanggup membayar seluruh biaya
tersebut di bawah ini:
 Biaya Registrasi Ulang PMB Gelombang III terdiri dari,
1. Biaya Student week :
Rp. 1.500.000,- (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
2. Biaya OSPEK UNIVERSITAS :
Rp. 1.000.000,-(Satu Juta Rupiah)
3. Biaya SPP semester 1 :
Rp. 17.500.000,- (Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
4. Biaya SPI angsuran pertama :
Rp. 196.000.000,- (Seratus Sembilan Puluh Enam Juta Rupiah)
Total : Rp. 216.000.000,- (Dua Ratus Enam Belas Juta Rupiah)

 Biaya SPP setiap semester sebesar Rp. 17.500.000,- (Tujuh Belas Juta Lima
Ratus Ribu Rupiah)

 Total biaya SPI seleksi PMB Gelombang III

o Angsuran kedua sebesar. Rp.56.000.000,- (Lima Puluh Enam Juta Rupiah),
dibayarkan pada tanggal 1 s/d 31 Januari 2023
o Angsuran ketiga sebesar Rp. 28.000.000,- (Dua Puluh Delapan Juta Rupiah),
dibayarkan pada tanggal 1 s/d 31 Mei 2023

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun.
Mataram
2022

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU T.A 2022/2023

(…….…………………….)