SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

NIP/NIK :

Alamat Sekolah Lengkap :

No. Telp/ Fax Sekolah :

Kepala Sekolah dari :

Nama Murid/Anak Didik (Lengkap) :

Umur :

Asal Sekolah :

Alamat Rumah Lengkap :

Sebagai calon peserta Paskibraka Tingkat Kabupaten Kulon Progo tahun 2020 menyatakan
bahwa saya :
1. Memberikan izin sepeuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut di
atas untuk mengikuti Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) calon Paskibraka Tingkat
Kabupaten Kulon Progo tahun 2020 dan seluruh rangkaian acara kegiatan Paskibraka
Tingkat Kabupaten Kulon Progo Tahun 2020 ; dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Paskibraka.
Demilkian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai
6000

…………………………………………………………………