SURAT PERNYATAAN CALON CAPASKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Agama :

Sekolah :

sebagai Calon Peserta Diklat dan Pemusatan PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten

Kuningan Tahun 2023 menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti Kegiatan Diklat dan Pemusatan PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten

Kuningan Tahun 2023 dari tanggal 10 s.d 19 Agustus 2023;

2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara

Kegiatan.

3. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang terjadi di luar kegiatan yang telah ditentukan

oleh Panitia Penyelenggara Kegiatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak

manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................Agustus, 2023

Yang Menyatakan

Materai 10000,-

.........................................
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat Lengkap :

Orang Tua/Wali Dari :

Umur :

Menyatakan bahwa saya :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut diatas untuk

mengikuti Kegiatan Diklat dan Pemusatan PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Kuningan

Tahun 2023 dari tanggal 10 s.d 19 Agustus 2023 dan mengikuti seluruh rangkaian kegiatan

PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Kuningan (Latihan, Penugasan, Audiensi);

2. Tidak akan menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia

Penyelenggara kegiatan.

3. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang terjadi di luar kegiatan yang telah ditentukan

oleh Panitia Penyelenggara Kegiatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak

manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............................Agustus, 2023

Yang Menyatakan

Materai 10000,-

.......................................
 KOP SEKOLAH ASAL
SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal Lahir :

NIP/NIK :

Alamat Sekolah :

No. Telp/Fax Sekolah :

Nama Murid/Anak Didik (Lengkap) :

Umur :

Asal Sekolah :

Menyatakan bahwa saya :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut diatas

untuk mengikuti Kegiatan Diklat dan Pemusatan PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten

Kuningan Tahun 2023 dari tanggal 10 s.d 19 Agustus 2023 dan mengikuti seluruh

rangkaian kegiatan PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Kuningan (Latihan, Penugasan,

Audiensi);

2. Pada waktu Diklat dan Pemusatan Latihan Calon PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten

Kuningan Tahun 2023 duduk di kelas XI;

3. Tidak akan menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia

Penyelenggara kegiatan.

4. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang terjadi di luar kegiatan yang telah ditentukan

oleh Panitia Penyelenggara Kegiatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak

manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................Agustus, 2023

Yang Menyatakan

Materai 10000,-

.........................................