SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Sekolah :

Sesuai dengan surat undangan Seleksi Pasukan Pengibar Bendera Pusaka

(PASKIBRAKA) Tingkat Kabupaten Cirebon Tahun 2023 Nomor : 427/159/Bidmud
tanggal 3 Maret 2023, sebagai peserta seleksi Calon PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten
Cirebon Tahun 2023 menyatakan bahwa saya :

1. Pada saat Seleksi Calon PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Cirebon duduk di kelas X;
2. Menyatakan sehat jasmani & rohani;
3. Telah Mengikut tahapan Diklatsar 11 Maret 2023;
4. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara
Kegiatan Seleksi Calon PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Cirebon.
5. Apabila saya dinyatakan lulus seleksi Calon PASKIBRAKA saya bersedia mengikuti
PUSDIKLAT CAPASKA Tingkat Kabupaten Cirebon Tahun 20
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari
pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orang Tua Siswa/Wali

Materai 10. 000,-

...............................
.................................................... Nama Siswa
Nama Orang Tua/Wali