PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 BIAK KOTA
Alamat : Jalan Jl. Sorido Biak Papua Biak Kota Kab. Biak Numfor – PAPUA,

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawa ini:
1. Nama Orang tua/wali : ………………………………………………………
2. Pekerjaan : ………………………………………………………
3. Agama : ………………………………………………………
4. Nama siswa : ………………………………………………………
5. Hubungan dengan siswa : ………………………………………………………
6. Alamat : ………………………………………………………
Dengan sunguh- sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa saya selaku Orang tau/ Wali siswa:
1. Bersdia membimbing dan mengawasi Calon siswa tersebut diatas untuk mematuhi semua
Peraturan dan Tata Tertib Sekolah.
2. TIDAK MEMPERKENANKAN SISWA MEMBAWA ALAT
KOMUNIKASI/HANDPHONE ( HP) KE SEKOLAH
3. Tidak KEBERATAN apabala SISWA tersebut diatas menerima SANKSI, Antara lain
a. Teguran secara Lisan dari pihak Sekolah kepada saya
b. Teguran secara Tulisan ( Pemanggilan Orang Tua/Wali saya)
c. Dikeluarkan dari Sekolah Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh
sekolah
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya atas kesadaran saya Selaku orang
Tua/Wali.
Biak ………………………………….2023
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

……………………………………