SURAT PERNYATAAN SISWA I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………….

Kelas : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang pernah saya lakukan di bawah ini :
1. ……………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………..

Dan apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut di atas, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
sebagai berikut :

1. Menghafal surat – surat Al-Quran beserta artinya

2. Skorsing selama waktu yang telah ditentukan
3. Dikembalikan kepada orang tua/wali ( DIKELUARKAN )

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Ciledug, ..…………….. 20…

Wali Kelas Guru BK Yang Membuat Pernyataan

…………………………… ……………………………. .…………………………….

 SURAT PERNYATAAN SISWA I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………….

Kelas : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang pernah saya lakukan di bawah ini :
1. ……………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………..

Dan apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut di atas, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
sebagai berikut :

1. Menghafal surat – surat Al-Quran beserta artinya

2. Skorsing selama waktu yang telah ditentukan
3. Dikembalikan kepada orang tua/wali ( DIKELUARKAN )

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Ciledug, ..…………….. 20…

Wali Kelas Guru BK Yang Membuat Pernyataan

…………………………… ……………………………. .…………………………….

 SURAT PERNYATAAN II
1. Nama :
2. Kelas :
3. Tempat tanggal lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Nama Orang Tua :
6. Pekerjaan Orang Tua :
7. Nama Wali :
8. Pekerjaan Wali :
9. Hubungan dengan Wali :
10. No. Hp :
Dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang pernah saya lakukan di bawah ini :
4. ……………………………………………………………………………………………………………...
5. ……………………………………………………………………………………………………………...
6. ……………………………………………………………………………………………………………...
Maka, dengan penuh sungguh-sungguh dan kesadaran saya menyatakan :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat, serta sanggup mentaati tata tertib sekolah SMK
Muhammadiyah Ciledug
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah
3. Akan mengikuti Pendidikan agama yang dianut
4. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi
sebagai berikut :
a. Skorsing selama waktu yang telah ditentukan dengan tugas menghafal Al-Qur’an surat-surat pendek
beserta artinya
b. DIkembalikan kepada Orang Tua/Wali (DIKELUARKAN)
Pertanyaan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui oleh
orang tua saya.
Ciledug, ……………... 20….
Wali kelas Guru BK Yang membuat pernyataan

………………………… ………………………… …………………………

Orang Tua/Wali

…………………………
 SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. Kelas :
3. Tempat tanggal lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Nama Orang Tua :
6. Pekerjaan Orang Tua :
7. Nama Wali :
8. Pekerjaan Wali :
9. Hubungan dengan Wali :
10. No. Hp :
Maka, dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang pernah saya lakukan di bawah ini :
1. ……………………………………………………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………………………………...
Dengan penuh sungguh-sungguh dan kesadaran saya menyatakan :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat, serta sanggup mentaati tata tertib sekolah SMK
Muhammadiyah Ciledug
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah
3. Akan mengikuti Pendidikan agama yang dianut
4. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi
sebagai berikut :
c. Skorsing selama waktu yang telah ditentukan dengan tugas menghafal Al-Qur’an surat-surat pendek
beserta artinya
d. DIkembalikan kepada Orang Tua/Wali (DIKELUARKAN)
Pertanyaan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui oleh
orang tua saya.
Ciledug, ……………... 20….
Wali kelas Guru BK Yang membuat pernyataan

………………………… ………………………… …………………………

Orang Tua/Wali

…………………………
 SURAT PERNYATAAN III
1. Nama :
2. Kelas :
3. Tempat tanggal lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Nama Orang Tua :
6. Pekerjaan Orang Tua :
7. Nama Wali :
8. Pekerjaan Wali :
9. Hubungan dengan Wali :
10. No. Hp :
Dengan penuh sungguh-sungguh dan kesadaran saya menyatakan :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat, serta sanggup mentaati tata tertib sekolah SMK
Muhammadiyah Ciledug
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah
3. Akan mengikuti Pendidikan agama yang dianut
4. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi
sebagai berikut :
e. Skorsing selama waktu yang telah ditentukan dengan tugas menghafal Al-Qur’an surat-surat pendek
beserta artinya
f. DIkembalikan kepada Orang Tua/Wali (DIKELUARKAN)
Pertanyaan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui oleh
orang tua saya.
Ciledug, ……………... 20….
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

………………………… …………………………

Guru BK Wali kelas

………………………… …………………………

Mengetahui
Kepala SMK Muhammadiyah Ciledug

Drs. H. Ato Wiharto

NBM. 790 474
 SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. Kelas :
3. Tempat tanggal lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Nama Orang Tua :
6. Pekerjaan Orang Tua :
7. Nama Wali :
8. Pekerjaan Wali :
9. Hubungan dengan Wali :
10. No. Hp :
Dengan penuh sungguh-sungguh dan kesadaran saya menyatakan :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat, serta sanggup mentaati tata tertib sekolah SMK
Muhammadiyah Ciledug
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah
3. Akan mengikuti Pendidikan agama yang dianut
4. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi
sebagai berikut :
g. Skorsing selama waktu yang telah ditentukan dengan tugas menghafal Al-Qur’an surat-surat pendek
beserta artinya
h. DIkembalikan kepada Orang Tua/Wali (DIKELUARKAN)
Pertanyaan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui oleh
orang tua saya.
Ciledug, ……………... 20….
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

………………………… …………………………

Guru BK Wali kelas

………………………… …………………………

Mengetahui
Kepala SMK Muhammadiyah Ciledug

Drs. H. Ato Wiharto

NBM. 790 474