SURAT PERNYATAAN

PESERTA DIDIK SMK BINA KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap
Nama Panggilan
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Nomor Pendaftaran
5. Nama Orang Tua/Wali
6. Pekerjaan Orang Tua/Wali
7. Hubungan Orang Tua dengan Wali
8. Alamat Orang Tua/Wali
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................

Dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi Peserta Didik SMK Bina Karya:
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mamatuhi peraturan dan tata tertib sekolah serta ikhlas dan bertanggung jawab,
termasuk mengikuti kegiatan yang dilaksanakan oleh sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan dan pembinaan agama ……………………………………….. sesuai dengan kurikulum.
5. Akan menghindari dari perbuatan yang berhubungan dengan obat-obatan dan minuman keras termasuk
berkelahi/tawuran dan menyangkut criminal.
6. Apabila saya tidak mentaati pernyataan tersebut di atas, saya sanggup menerima sanksi:
a. Teguran/Peringatan lisan atau tulisan.
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (Skorsing)
c. Dikembalikan pada orang tua/wali saya (Dikeluarkan dari sekolah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui oleh orang tua/wali
saya.

Mengetahui/Menyetujui: Jakarta, …………………………....

Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

…………………………………… ……………………………………
Nama Lengkap Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK SMK BINA KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali : ........................................................................................................
2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ........................................................................................................
3. Alamat Orang Tua/Wali : ........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
4. Nomor Telepon/HP : ........................................................................................................
5. Agama : ........................................................................................................
6. Hubungan keluarga dengan
calon peserta didik : ........................................................................................................

MENYATAKAN
Bahwa selaku orang tua/wali dari peserta didik bernama .........................................................................................

Kelas ……………………………. SMK Bina Karya, saya:

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
peraturan dan tata tertib sekolah, termasuk mengikuti kegiatan ekstrakulikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
2. Bersedia dating apabila ada panggilan dari sekolah.
3. Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang
ditetapkan sekolah, maka saya TIDAK AKAN KEBERATAN peserta didik tersebut menerima sanksi berupa :
a. Teguran lisan maupun tulisan.
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (skorsing).
c. Dikembalikan kepada saya (dikeluarkan dari sekolah).

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, ……………………………………
Yang Membuat Pernyataan:
Orang Tua/Wali,

……………………………………………………
Nama Lengkap