SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI SISWA

TENTANG PELAKSANAAN PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI

ERA PANDMI COVID-19
PADA SD NEGERI KERTASARI III

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………

No KTP : ……………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………..

Nomor Handphone : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Selaku orang tua/ wali dari :

Nama : …………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………

Kelas : …………………………………………

Sekolah : …………………………………………

Alamat : ………………………………………..

Menerangkan bahwa anak saya dalam keadaan sehat dan bukan anak dengan status OTG, ODP, PDP,
terkonfirmasi positif covid-19 atau anak yang tinggal serumah dengan keluarga yang seperti di atas,
dengan ini : ……………………………………………….
( tulis ulang : memberikan izin atau tidak memberikan izin ) kepada anak saya untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka ( PTM ) di sekolah secara bertahap selama masa transisi dengan
menerapkan protokol Kesehatan sebagaimana arahan pemerintah, dan bersedia mengikuti jadwal
pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan serta untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karawang, …………………………………….
Orang tua / Wali Murid,

………………………………………………………