SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ……………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

Nomor hp : ……………………………………………………………………..

Adalah orang tua / wali dari siswa SMKN 2 Salatiga:

Nama siswa : ……………………………………………………………………..

Kelas : ……………………………………………………………………..

Jurusan : ……………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa anak saya tersebut di atas dalam kondisi sehat dan tidak
memiliki gejala-gejala tertular COVID 19. Maka dari itu saya memberikan ijin
anak saya tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan Penguatan Pendidikan
Karakter Siswa di SMKN 2 Salatiga selama pandemic COVID 19 ini, dengan
menerapkan protokol kesehatan yang ketat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, ……………….
Yang menyatakan

…………………………