SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

TENTANG PELAKSANAAN US / PEMBELAJARAN TATAP MUKA

DI ERA PANDEMI COVID-19
SD/SMP/PKBM Negeri/Swasta: SDN TUNGGAKJATI III

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Handphone : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Sekolah : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………

menerangkan bahwa anak saya dalam keadaan sehat dan bukan anak
dengan status OTG, ODP, PDP, terkonfirmasi positif Covid-19 atau anak
yang tinggal serumah dengan keluarga yang seperti di atas, dengan ini:
……………………..
(tulis ulang: memberikan izin atau tidak memberikan izin) kepada anak
saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di sekolah secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan
sebagaimana arahan pemerintah, dan bersedia mengikuti jadwal
pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan serta
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, ……. ……………………..

Orang tua/ Wali Murid,

…………………………………………
……

*)Pilih salah satu